Sağlık
Sağlık
Sağlık, bir organizmanın fizyolojik homeostazı koruma, enfeksiyonlara karşı direnç gösterme ve stres faktörlerine entegre adaptasyon mekanizmaları aracılığıyla uyum sağlama biyolojik kapasitesidir; statik bir mükemmellik durumu değildir.[1] Dünya Sağlık Örgütü’nün geleneksel sağlık tanımı, “tam fiziksel, zihinsel ve sosyal iyilik hali” olarak tanımlanan ütopyacı çerçevesi nedeniyle eleştirilmiştir; bu çerçeve, sağlık mutlulukla karıştırılır ve biyolojik fonksiyonun dinamik, dayanıklılığa dayalı doğasını göz ardı eder.[2] İnsanlarda ampirik kanıtlar, genetik yatkınlıklar, diyet, fiziksel aktivite ve toksinlerden kaçınma gibi davranışsal faktörler ile çevresel maruziyetleri temel belirleyiciler olarak tanımlar; sigara içme ve obezite gibi yakın nedenler, sosyoekonomik arabuluculuktan bağımsız nedensel yollarla doğrudan morbiditeyi yönlendirir.[3][4]
Yirminci yüzyıldaki halk sağlığı müdahaleleri, polio ve kızamık gibi hastalıklara karşı aşılanmanın milyonlarca vaka ve ölümü önlemesi, sanitasyon iyileştirmeleri ve daha önce yüksek ölüm oranına yol açan enfeksiyon salgınlarını kontrol eden antibiyotikler gibi derin başarılar elde etti.[5][6] Bu çabalar, birçok ülkede yaşam beklentisinin yaklaşık iki katına çıkmasına yol açtı; 1900’de yaklaşık 47 yıl olan beklenti, yüzyıl sonunda çocuk ölümleri ve enfeksiyon hastalıklarının azalması sayesinde 76’nın üzerine çıktı.[7] 1980’de çiçek hastalığının yok edilmesi, koordineli küresel aşılama ve gözetimin benzersiz bir zaferi olarak duruyor; tarihsel olarak yüz milyonlarca insanın ölümüne yol açan bir virüsü ortadan kaldırdı.[5]
Çağdaş sağlık ortamları, işlenmiş gıda tüketimi ve oturma durumuyla bağlantılı obezite ve metabolik bozuklukların salgın artışı gibi tartışmaları ortaya koyuyor; bu anlatılar, bireysel davranışsal nedenselliğin önüne sistemik eşitsizlikleri önceliklendiriyor.[3] İlaç endüstrilerinin hastalıkların tanımlanması ve tedavisindeki etkisi üzerine tartışmalar devam etmektedir; kanıtlar normal varyasyonların aşırı tıp kullanımına işaret ederken, ampirik veriler diyabet ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde değiştirilebilir yaşam tarzı faktörlerinin önceliğini vurguluyor.[8] Sağlık söyleminde kaynak güvenilirliği genellikle kurumsal önyargılardan etkilenir; bunlar arasında akademi ve kamu kurumlarındaki çevresel açıklamaları savunanlar da vardır; ancak titiz nedensel çalışmalar kişisel iradecilik ve biyolojik gerçekçiliğin sağlık sonuçlarının merkezinde olduğunu doğrular.[3]
Tanımlar ve Kavramlar
Biyolojik ve fonksiyonel tanımlar
Biyolojik olarak sağlık, bir organizmanın parçalarının ve süreçlerinin normal, türe özgü işleyişi ile karakterize edilir; burada “normal” kavramı, filozof Christopher Boorse’un 1977’de Biyostatistik hastalık teorisinde belirttiği gibi, türün referans sınıfında hayatta kalma ve üremeye katkı sağlayan istatistiksel olarak tipik performansı ifade eder.[9] Bu değer-nötr çerçeve, sağlığı patolojinin yokluğu olarak tanımlar; bu durum öznel iyi oluşla değil, sağlıklı popülasyonlarda gözlemlenen fonksiyonel normlardan ampirik sapmalarla tanımlanır; örneğin, yetişkinlerde dinlenme halinde dakikada 5-6 litre kalp çıkışı gibi hayati süreçleri sürdüren etkili organ sistemi operasyonları gibi.[9] Fizyoloji verileri, 140/90 mmHg’yi aşan hipertansiyon gibi sapmaların, kültürel veya ideolojik yorumlardan bağımsız olarak gruplar arasında kısaltılmış yaşam süresiyle korelasyon gösterdiğini göstermektedir.[10]
Biyolojik sağlığın temel mekanizmalarından biri, biyolojik sistemlerin dış bozulmalara rağmen iç istikrarı koruması olan homeostaz sürecidir (örneğin kan pH’ının 7.35-7.45 veya vücut sıcaklığının yaklaşık 37°C’de tutulması); bu, Walter Cannon tarafından 1926’da resmileştirilmiş ve hipotalamus-hipofiz ekseni gibi sensörler, entegratörler ve efektörleri içeren geri besleme döngülerinde kanıtlanmıştır.[10][11] Diyabette olduğu gibi, insülin düzensizliğinin glukoz seviyelerini stabilize edemediği durumlardaki homeostaz bozuklukları (normal açlık: 70-99 mg/dL), patolojiyi adaptif kapasiteyi bozarak enerji metabolizması ve organ bütünlüğünde zincirleme başarısızlıklara yol açan bir süreç olarak tanımlar; bu durum 2021’de ABD’de 34 milyondan fazla vakanın klinik çalışmalarında belgelenmiştir.[12][10] Bu süreç sadece pasif denge değil, aynı zamanda alt sistemlerin aktif, dinamik bir entegrasyonu olup dayanıklılığı mümkün kılar; örneğin, böbrek mekanizmaları idrar konsantrasyonunu sıvı dengesini korumak için ayarlar; başarısızlık oranları akut böbrek hasarı kohortlarında ölüm oranını öngörmektedir (ağır vakalarda %50’ye kadar).[1][13]
Fonksiyonel olarak sağlık, organizmanın referans işlevlerini (metabolik, hareketli, duyusal ve üreme fonksiyonlarını) önemli bir bozulma olmadan yerine getirebilme kapasitesi olarak kendini gösterir; bu, evrimsel biyolojinin tam iyi oluşun ütopyacı ideallerinden ziyade uygunluk maksimizasyonuna verdiği önemle uyumludur.[13] Fizyolojik açıdan bu, çevresel stres faktörlerine karşı adaptif yanıtları içerir; örneğin, belirli noktaları geçici olarak değiştiren allostatik mekanizmalar (akut stres sırasında enerjiyi harekete geçirmek için kortizolün yükselmesi, tehdit sonrası başlangıç seviyesine dönme), bu da düzensizleştiğinde yılda 18,2 milyon ABD yetişkinini etkileyen kardiyovasküler hastalık gibi kronik durumlara katkıda bulunur.[14][15] Fonksiyonel değerlendirmeler, örneğin maksimum oksijen alımı (VO₂ max) normları (sağlıklı genç erkekler için 35-40 mL/kg/dakika) gibi nüfus verilerinden elde edilen yaş ve cinsiyete özgü ölçütlerle performans ölçümlerini ölçerek bunu nicelikle gösterir ve her türlü ölüm riskini 5 kat daha yüksek tahmin eden hareketsiz gruplarda düşüşleri ortaya koyar.[16] Bu nedenle fonksiyonel sağlık, yaşam süreçlerini sürdürmedeki nedensel etkinliği öznel durumlara göre önceliklendirir; bu durum uzun süreli çalışmalarda tutuş gücü ile uzun ömürle ilişkili gözlemlenebilir fizyolojik çıktılara dayanır (daha zayıf tutuş, %16 daha yüksek ölüm riski oranlarıyla bağlantılıdır).[13][1]
Halk sağlığı tanımları ve eleştirileri
Halk sağlığı, genellikle hastalıkları önleme, yaşam süresini uzatma ve fiziksel sağlık ile verimliliği teşvik etme bilimi ve sanatı olarak tanımlanır; bu çalışmalar hijyeni, bulaşıcı hastalıkların kontrolünü, kişisel hijyen eğitimini, tıbbi hizmetlerin organizasyonunu ve sağlık için yeterli yaşam standartlarını sağlamak için sosyal mekanizmaları kapsar.[17] Winslow tarafından 1920’de ifade edilen bu formülasyon etkili olmaya devam etmektedir; ancak ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’nin toplumsal çabalara ve hastalıkları önlemeye ve sağlığı teşvik etmeye yönelik bilinçli seçimlere verdiği önem gibi modern varyantlar, bunu daha geniş örgütsel ve bireysel iştahlılığı kapsayacak şekilde uyarlamaktadır.[18] Dünya Sağlık Örgütü de benzer şekilde bunu sağlık teşviki için organize toplumsal çabalar olarak çerçevelemekte ve izole tıbbi tedavi yerine kolektif eylemi vurgulamaktadır. Bu tanımlar, bireysel hasta bakımından ziyade çevre ve davranış gibi yukarı yönlü belirleyicilere odaklanarak halk sağlığını klinik tıptan ayıran popülasyon düzeyindeki müdahalelere öncelik verir.
Halk sağlığı tanımlarına ve yaklaşımlarına yönelik eleştiriler genellikle, bireysel hakları toplumsal hedeflere ikincil kılabilen örtük kolektivist yönelimlerine odaklanır; özgürlükçü analizlerde vurgulandığı gibi, COVID-19 pandemisi sırasındaki aşı zorunlulukları veya kapanmalar gibi zorlayıcı önlemler, net fayda sağladığına dair yeterli kanıt olmaksızın kişisel özerkliği ihlal etmektedir.[19] [20] Örneğin, 2020-2021 yıllarında toplantıları veya ticari faaliyetleri kısıtlayan politikalar, faydacı halk sağlığı gerekçeleriyle savunulmuş ancak belgelenmiş ekonomik zararlara, ruh sağlığı gerilemelerine ve COVID dışı aşırı ölümlere yol açarak orantılılık ve istenmeyen sonuçlar hakkında soruları gündeme getirmiştir.[21] Eleştirenler, bu tür müdahalelerin paternalistik bir önyargıyı yansıttığını, bürokratik gecikmelerle engellenen gönüllü uyum veya genişletilmiş testler gibi piyasa odaklı çözümler yerine tepeden inme düzenlemeleri tercih ettiğini savunmaktadır.[22]
Pratik başarısızlıklar, halk sağlığının kanıta dayalı iddialarındaki sınırlamaları vurgulamaktadır; bunlar arasında sosyoekonomik eşitsizlikleri veya davranışsal teşvikleri göz ardı eden modellere aşırı güven yer almaktadır; COVID-19 sırasında, hakkaniyetten bağımsız enfeksiyon hastalığı projeksiyonları altyapı açıklarını hesaba katamamış ve savunmasız topluluklardaki sonuçları kötüleştirmiştir.[23] Tarihsel örnekler arasında, kapsamlı cinsel eğitimi ihmal ederek genç hamilelik ve CYBE oranlarını artıran sadece çekimserlik temelli eğitim programları, ideolojik olarak yönlendirilen politikaların ampirik olarak nasıl ters tepebileceğini göstermektedir.[24] Dahası, halk sağlığı kurumları biyomedikal düzeltmeleri yapısal reformlara tercih ettikçe, morbidite ile nedensel bağlantılarına rağmen yoksulluğun azaltılması gibi temel işlevlere yönelik sistemik yetersiz yatırım, rehaveti kalıcı hale getirmiştir.[25] Kurumsal eleştiriler, ilaç lobilerinin politikayı sosyal sorunların tıbbileştirilmesine doğru şekillendirmesi gibi siyasi etkilere ve çıkar çatışmalarına işaret etmektedir.[26] Bu yaklaşımları öne çıkaran akademik ve medya kaynakları genellikle sol eğilimli önyargılar sergilemekte, damgalanmayı önlemek için obezite salgınlarında diyet gibi kişisel sorumluluk faktörlerini küçümsemektedir; bu da nedensel gerçekçiliği deterministik çevresel anlatılar lehine baltalamaktadır.[27]
Savunucular, aşılama kampanyaları yoluyla çiçek hastalığının yok edilmesi gibi halk sağlığı başarılarının organize çabaları doğruladığını belirtse de; karşıt görüştekiler bunların sık sık gerçekleşen aşırı müdahaleler arasındaki istisnalar olduğunu savunmakta ve ampirik sonuçlarla uyumlu hale gelmek için minimum zorlama ile bireysel teşvikleri birleştiren hibrit modelleri önermektedir.[28] Devam eden tartışmalar, acil durum ilan etmedeki gecikmelerin ve muğlak mesajların güveni sarstığı ancak kontrol konusunda eşdeğer kazanımlar sağlamadığı COVID yanıtları üzerine düşüncelerde görüldüğü gibi, titiz post-hoc değerlendirmelere duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.[29]
Ölçüm ve sağlık göstergeleri
Sağlık; ölüm kalıplarını, hastalık yükünü, fonksiyonel kısıtlamaları ve fizyolojik belirteçleri yakalayan, popülasyonlar arası ve zaman içindeki karşılaştırmaları mümkün kılan göstergeler aracılığıyla nicelleştirilir. DSÖ gibi kuruluşlar tarafından derlenen bu metrikler, ölüm oranları gibi doğrudan önlemleri ve engelliliğe ayarlanmış yaşam yılları (DALY) gibi bileşik özetleri içerir.[30] Bu tür göstergeler, eksik raporlanan durumlar veya bölgeler arasındaki veri kalitesi farklılıklarını hesaba katmada zorluklarla karşılaşsa da, ampirik sonuçları öznel ideallere göre önceliklendirir.[31]
Ölüm temelli göstergeler, uzun ömür ve hayatta kalmanın temel değerlendirmelerini sağlar. Doğumda beklenen yaşam süresi, mevcut koşullar altındaki yaşa özgü ölüm oranlarından hesaplanarak bir kohort için tahmini ortalama kalan yılları tahmin eder.[32] Bir yaşından önceki her 1.000 canlı doğumdaki ölüm olarak tanımlanan bebek ölüm hızı, perinatal bakım etkinliği ve sosyoekonomik faktörler için bir vekil görevi görür.[30] Her 1.000 nüfus başına ifade edilen kaba ölüm hızları geniş anlık görüntüler sunar ancak demografik yapılardan kaynaklanan bozulmaları önlemek için ülkeler arası geçerlilik adına yaş standardizasyonu gerektirir.[33]
Morbidite ve yaşam kalitesi metrikleri, hastalık veya bozukluktan kaynaklanan sağlık kaybını ölçmek için ölümün ötesine geçer. DALY’ler, erken ölüm nedeniyle kaybedilen yaşam yılları (YLL) ile engellilikle yaşanan yılların (YLD) toplamıdır; burada tam sağlık 0 olmak üzere 0-1 ölçeğinde engellilik şiddetiyle ağırlıklandırılır.[34] 1990’da DSÖ ve işbirlikçileri tarafından Küresel Hastalık Yükü çalışmasında tanıtılan DALY’ler, son değerlendirmelerde küresel DALY’lerin %70’inden fazlasını oluşturan bulaşıcı olmayan hastalıklar gibi nedene özgü yük sıralamalarını mümkün kılar. Kaliteye ayarlanmış yaşam yılları (QALY) ise aksine, hayatta kalınan yılları sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ağırlıklarıyla (ölüm için 0, mükemmel sağlık için 1) değerlendirir; bunlar müdahalelerin maliyet etkinliği hakkında bilgi verir ancak adaptasyon farklılıkları nedeniyle ampirik çalışmaların sorguladığı kişilerarası fayda karşılaştırılabilirliğini varsayar.[32][35]
Fizyolojik ve davranışsal göstergeler belirli riskleri hedefler. Kilogram cinsinden kütlenin metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle hesaplanan Vücut Kitle İndeksi (BMI), bireyleri zayıf (<18.5), normal (18.5-24.9), fazla kilolu (25-29.9) veya obez (≥30) olarak kategorize ederek geniş kohortlarda kardiyovasküler ve metabolik risklerle ilişkilendirir.[36] Bununla birlikte BMI, vücut kompozisyonunu göz ardı ederek kaslı bireyler için riski abartırken iç organ yağlanması tehlikelerini küçümser; anketlerde yaygın olan kendi kendine bildirilen boy ve kilo verileri, kilonun eksik bildirilmesi nedeniyle obezite yaygınlığını sistematik olarak %5-10 oranında düşük gösterir.[37][38] Genellikle “mükemmel”den “kötü”ye kadar olan ölçeklerle elde edilen kendi bildirdiği sağlık durumu, nesnel ölçümlerden bağımsız olarak ölümü öngörür ancak kültürel normlara, beklentilere ve raporlama önyargılarına göre değişir.[39][40]
Sağlıklı yaşam beklentisi (HALE) gibi bileşik indeksler, fonksiyonel sağlık süresini yansıtmak için toplam yaşam süresinden sağlıksız yılları çıkarır; DSÖ’nün 2000-2019 verileri küresel HALE’nin yaklaşık 63 yıl olduğunu ve kronik durumlar nedeniyle tam yaşam beklentisinin on yıl gerisinde kaldığını göstermiştir. Bu araçlar, veri odaklı olsalar da düşük gelirli ortamlarda yetersiz kalan hayati istatistiklere dayanmakta ve belirsizlik getiren modellemelere bel bağlanmasına neden olmaktadır.[31] Ulusal karşılaştırmalar, metodolojik varyasyonlar için ayarlamalar gerektirir; çünkü standardize edilmemiş göstergeler sağlık kazanımlarını şişirebilir veya söndürebilir.[33]
Tarihsel Perspektifler
Antik ve modern öncesi görünümler
Antik Mısır’da sağlık, yaklaşık M.Ö. 1550 yılına tarihlenen Ebers Papirüsü gibi papirüslerde belgelenen; bitkisel ilaçlar, apse drenajı gibi cerrahi teknikler ve hastalığı etkilediğine inanılan tanrıları yatıştırmak için yapılan dualarla birlikte, pratik müdahaleler ve dini/büyüsel uygulamalarla sürdürülen bir durum olarak kavramsallaştırılmıştır.[41] [42] Mısırlı uygulayıcılar mumyalamadan elde ettikleri ampirik gözlemlerle anatomik yapıları tanımlamış ve antiseptik etkiler için bal gibi doğal maddeler kullanmış olsalar da, hastalıklar sıklıkla ilahi hoşnutsuzluk veya iblis girişi gibi doğaüstü nedenlere atfedilmiştir.[43]
M.Ö. 2000 civarındaki çivi yazılı metinlerde belirgin olan Mezopotamya görüşleri, hastalığı öncelikle ahlaki kusurlar veya kötü niyet nedeniyle tanrılar, iblisler veya ruhlardan kaynaklanan bir ıstırap olarak görmüş; uyumu geri getirmek için bitkisel farmakoloji, ritüeller ve duaların senteziyle tedavi etmiştir.[44] [45] Ampirik yöntemler için asu, şeytan çıkarma yöntemleri için asipu olarak bilinen şifacılar; saf fizyolojik dengesizliklerden ziyade belirli doğaüstü ajanlarla bağlantılı kategorilere ayıran teşhis sistemini yansıtan merhemler, lavmanlar ve kehanetler uygulamışlardır.[46]
Antik Yunan’da Hipokrat (M.Ö. 460-370), sağlığı dört hümor (kan, balgam, sarı safra ve kara safra) arasındaki denge olarak varsayan doğalcı bir çerçeve geliştirmiş; hümorların diyet, çevre ve mevsimlerden etkilenen dengesizliklerinin hastalığa yol açtığını öne sürerek odağı ilahi müdahaleden gözlemlenebilir bedensel süreçlere kaydırmıştır.[47] [48] Hipokrat Külliyatı’nda detaylandırılan bu hümoral teori, sıcak, soğuk, ıslak ve kuru niteliklerini yeniden hizalamak için kan akıtma, müshiller ve yaşam tarzı ayarlamaları gibi tedaviler öngörmüş; prognozu kaderci kehanetler yerine hastanın yapısı ve çevresel faktörlere dayandırmıştır.[49]
M.Ö. 1000 civarında Charaka Samhita gibi metinlerde kodlanan antik Hint Ayurvedası, sağlığı fizyolojik işlevleri yöneten üç doshanın (vata, pitta ve kapha) dengesi olarak tanımlamış; hastalıkların ise bunların uygun olmayan diyet, rutinler veya zihinsel durumlar nedeniyle bozulmasından kaynaklandığını savunmuştur.[50] Önleyici tedbirler, fiziksel, zihinsel ve ruhsal boyutlarda canlılığı sürdürmek için bitkiler, yoga ve detoksifikasyonu içeren, bireyin dosha baskınlığıyla uyumlu kişiselleştirilmiş rejimleri vurgulamıştır.[51]
Huangdi Neijing (M.Ö. 200) gibi metinlere dayanan Geleneksel Çin Tıbbı, sağlığı meridyenler boyunca qi’nin (hayati enerji) uyumlu akışı olarak görmüş; bu akışın odun, ateş, toprak, metal ve su beşli element çerçevesinde yin (pasif, soğutucu) ve yang (aktif, ısıtıcı) güçleri tarafından dengelendiğini varsaymıştır.[52] İklimsel aşırılıklar veya duygusal uyumsuzluktan kaynaklanan bozulmalar, qi’yi düzenlemek ve zıt birliği geri getirmek için akupunktur, bitkisel kaynatmalar ve qigong gibi uygulamalarla giderilmiştir.[53]
Romalı hekim Galen (M.S. 129-216), Yunan hümoralizmini sentezleyip genişleterek sağlığın organlar tarafından üretilen orantılı hümorlar gerektirdiğini iddia etmiş; kanın kalbe görünmez gözenekler yoluyla ulaştığı gibi anatomik yanılgıları şekillendiren hayvan diseksiyonlarından elde edilen bilgilerle diyet, egzersiz ve damar açma tedavilerini önermiştir.[54] Doktrinleri, izole semptomlar yerine bütüncül mizaç değerlendirmesine öncelik vererek 17. yüzyıla kadar hakim olmuştur.
5. ile 15. yüzyıllar arasındaki Orta Çağ Avrupa tıbbı, hümoral dengesizlikleri ilahi sınavlar veya günahların sonuçları olarak yorumlayarak Hristiyan gözetimi altında büyük ölçüde Galenik ilkelere bağlı kalmıştır; sülüklerle kan akıtma ve bitkisel ilaçlar gibi tedaviler uygulanırken, manastır revirleri yoksullar için hijyen ve beslenmeye odaklanan ampirik bakım sağlamıştır.[55] Kara Ölüm (1347-1351) sınırlamaları açığa çıkarmış, karantina önlemlerini tetiklemiş ancak skolastik otoriteyi halk ilaçlarıyla harmanlayarak bozulmuş havayı hastalık vektörü olarak gören miasma teorilerini pekiştirmiştir.[56]
Rönesans (M.S. 1400-1700) sırasındaki modern öncesi görüşler, ampirik kıpırdanmalar arasında hümoral baskınlığı korumuştur; Andreas Vesalius (1514-1564) gibi anatomistler insan diseksiyonu yoluyla Galenik hataları düzeltse de, sağlık niteliksel bir denge olarak kalmaya devam etmiş, William Harvey’in 1628’deki dolaşım keşfi sıvı merkezli modellere meydan okumuş ancak onları hemen ortadan kaldıramamıştır.[57] Matbaa, antik metinleri yayarak bulaşma ve cerrahi üzerine tartışmaları beslemiş olsa da, veba yanıtlarında ve astrolojik öngörülerde doğaüstü atıflar varlığını sürdürmüştür.[58]
Modern bilimsel temeller
Sağlığın modern bilimsel temelleri, Bilimsel Devrim sırasında ortaya çıkmış; antik hümoral teorilerden ampirik gözlem, diseksiyon ve deneye kayarak bedensel işlevlerin ve hastalık nedenlerinin mekanistik açıklamalarına vurgu yapmıştır. Andreas Vesalius’un 1543 tarihli De Humani Corporis Fabrica yayını, Galen’in antik metinlerindeki kemik sayısı ve kas yapıları gibi kökleşmiş hataları düzeltmek için doğrudan insan diseksiyonlarına dayanarak anatomide devrim niteliğinde bir ilerleme kaydetmiştir.[59] Bu çalışma, yapının spekülatif felsefe yerine kanıta dayalı tanımlarını teşvik ederek anatomi bilimini sağlığı anlamanın temel disiplini olarak kurmuştur.[60]
Fizyolojik kavrayışlar, William Harvey’in 1628 tarihli Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus çalışmasıyla derinleşmiştir; Harvey, bağlama testleri ve valf gözlemleri gibi nicel deneylerle kanın kalp tarafından pompalanan kapalı bir sistemde tek yönlü dolaştığını kanıtlayarak Galen’in git-gel tipi dolaşım modelini geçersiz kılmıştır.[61] Harvey’in yaklaşımı, kan hacmini ve kalp debisini nicelleştirerek kalbin oksijenlenme ve besin iletimi gibi hayati işlevleri sürdürmedeki rolünü ortaya koymuş, böylece sağlığı statik hümorlar yerine dinamik bir sistemik denge olarak görmenin temelini atmıştır.[62]
19. yüzyıl, Louis Pasteur’ün kendiliğinden oluşumu çürüten ve belirli mikropların fermantasyon ile çürümeye neden olduğunu saptayan deneyleriyle mikrobiyolojiyi enfeksiyon hastalıkları için nedensel bir çerçeve olarak tanıtmıştır. Pasteur, 1862’de şarap gibi sıvıları 55-60°C’ye ısıtarak kaliteyi bozmadan bozucu mikropları öldüren pastörizasyonu geliştirmiş ve sağlığın korunmasında mikrobiyal müdahaleyi kanıtlamıştır.[63] Buna dayanarak Pasteur’ün germ teorisi, hastalıkların mikrobiyal istiladan kaynaklandığını ileri sürmüş; bu teori, 1860’larda ipekböceği hastalıkları ve şarbon üzerine yaptığı, patojenleri izole edip kirlenmiş ajanlarla bulaşmayı gösterdiği çalışmalarıyla desteklenmiştir.[64]
Robert Koch, 1882’de tüberküloz basilini (Mycobacterium tuberculosis) tanımlayarak ve ardından gelen postülatlarıyla (1890 itibarıyla rafine edilmiştir) germ teorisini resmileştirmiştir; bu postülatlar: (1) mikrobun hasta konakta bulunması, sağlıklı olanda bulunmaması; (2) izole edilip saf kültürde yetiştirilmesi; (3) sağlıklı konaklara aşılandığında hastalığın yeniden oluşması; ve (4) aynı mikrobun tekrar izole edilmesini gerektirir.[65] Bu kriterler, kolera ve şarbon gibi hastalıkları spesifik patojenlere bağlamak için titiz ve yanlışlanabilir bir yöntem sunarak hedefli müdahaleleri mümkün kılmış ve enfeksiyon kaynaklı sağlık bozulmalarını bulaşıcı olmayanlardan ayırmıştır.[66]
Koruyucu temeller, Edward Jenner’ın 1796’da çiçek hastalığına karşı yaptığı aşılama ile pekişmiş; James Phipps’e inek çiçeği irini aşılayarak bağışıklık kazandırmış ve bu durum başarısız variyolasyon meydan okumasıyla doğrulanarak, ilgili virüsler arası çapraz bağışıklığa dayalı ampirik immünolojiyi başlatmıştır.[67] Bu nedensel içgörü (zayıflatılmış ajanlara kontrollü maruziyet yoluyla hastalıktan korunma), variyolasyonun riskleriyle tezat oluşturmuş ve aşıların sürü bağışıklığı eşikleri aracılığıyla popülasyon sağlığını korumadaki rolünü müjdelemiştir.[68]
20. yüzyılın başlarına gelindiğinde bu temeller bütüncül bir görüşte birleşmiştir: sağlık; anatomik bütünlük, fizyolojik düzenleme ve mikrobiyal nedenselliğe karşı savunma ile korunan bir homeostazdır ve bu durum otorite veya anekdot yerine kontrollü deneylerle doğrulanmaktadır.[69]
1945 sonrası gelişmeler ve değişimler
İkinci Dünya Savaşı sonrası, savaş zamanı yeniliklerinin sivil kullanım için ölçeklendirilmesiyle yönlendirilen bulaşıcı hastalık kontrolünde hızlı bir ilerleme evresine işaret etmiştir. Penisilin üretimi hızlanarak daha önce ölümcül olan bakteriyel enfeksiyonların tedavisini mümkün kılmış ve 1940’ların sonuna gelindiğinde gelişmiş ülkelerde bu hastalıklardan kaynaklanan ölüm oranlarının düşmesine katkıda bulunmuştur.[70] Jonas Salk’ın 1954’te denenen inaktif polio aşısı da dahil olmak üzere aşılar, felç edici poliomiyelit insidansını daha da azaltmış ve vakalar ABD’de on yıl içinde %90’ın üzerinde düşmüştür.[71] İyileşen sanitasyon ve beslenme ile birlikte bu gelişmeler, enfeksiyon hastalıklarının başlıca öldürücü faktörler olarak gerilemesini hızlandırmış ve ABD’de ortalama yaşam beklentisini 1940’ta 62,9 yıldan 1950’de 68,2 yıla çıkarmıştır.[72]
Bu dönem, aynı zamanda Birleşmiş Milletler altında 1948’de kurulan Dünya Sağlık Örgütü aracılığıyla küresel sağlık yönetişiminin resmileşmesine tanıklık etmiş; bu kuruluş, 1967’de başlatılan yoğunlaştırılmış çiçek hastalığı programı gibi eradikasyon kampanyalarını koordine ederek hastalığın 8 Mayıs 1980’de küresel olarak yok edildiğinin onaylanmasını sağlamıştır.[73] Eş zamanlı olarak halk sağlığı altyapısı genişlemiş; ABD’de 1946 tarihli Hastane Sürvey ve İnşaat Yasası (Hill-Burton), 1975’e kadar 4.000’den fazla hastaneyi finanse ederek artan talep karşısında bakıma erişimi artırmıştır.[72] Avrupa’da, 1948’de yasalaşan Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Servisi (NHS) gibi sistemler evrensel kapsamı kurumsallaştırarak, savaş zamanı kolektivizminin etkisiyle devlet destekli sağlık hizmetlerine doğru bir kayışı yansıtmıştır.[74]
Hastalık kalıplarında derin bir değişim meydana gelmiş, bu durum 1971’de Abdel R. Omran tarafından formüle edilen epidemiyolojik geçiş teorisi ile özetlenmiştir; bu teori, yaşlanan nüfuslarda bulaşıcı hastalık baskınlığından bulaşıcı olmayan hastalıklara geçişi tanımlamaktadır. 1950’lere gelindiğinde kardiyovasküler hastalıklar Batı ülkelerinde başlıca ölüm nedeni haline gelmiş, bu da 1948’de başlatılan Framingham Kalp Çalışması’nda görüldüğü gibi hipertansiyon ve kolesterol gibi değiştirilebilir risk faktörlerine epidemiyolojik odaklanmayı tetiklemiştir.[75] Farmasötik yenilikler hızla artmış; savaş sonrası psikotroplar, antihipertansifler ve kronik hastalıkları yöneten statinler gibi alanlara çeşitlenmiştir; ancak bu dönemde, sağlık harcamalarının 1950 ile 1970 arasında ABD GSYİH’sının %4’ünden %7’nin üzerine çıkmasıyla tıbbileşmeye ve ilaca aşırı bağımlılığa yönelik eleştiriler de görülmüştür.[76][77] Bu değişimler, akut hayatta kalma çabasından yaşam tarzıyla ilişkili hastalıkların uzun vadeli yönetimine kadar sağlığın daha geniş bir şekilde yeniden kavramsallaştırılmasını ortaya koymuştur.
Biyolojik Temeller
Genetik ve kalıtsal etkiler
Ebeveynlerden miras alınan genetik varyasyonlar, fizyolojik özellikleri, hastalık yatkınlığını ve çevresel faktörlere verilen yanıtları etkileyerek bireysel sağlık sonuçlarını şekillendirir. İnsanlarda yaklaşık 3 milyar baz çiftinden oluşan DNA dizileri, vücut fonksiyonlarını destekleyen proteinleri ve düzenleyici unsurları kodlar; bu dizilerdeki mutasyonlar veya polimorfizmler homeostazı bozabilir ve nadir monojenik durumlardan yaygın polijenik özelliklere kadar çeşitli bozukluklara yol açabilir. Tek yumurta (monozigotik) ve çift yumurta (dizigotik) çiftlerini karşılaştıran ikiz çalışmaları; genetik faktörlerin zeka varyansının %50-80’ini, boy oranının %70-95’ini ve kişilik boyutlarında %40-60 oranını açıkladığını ve kalıtılabilirliğin çocukluktan yetişkinliğe kadar genellikle doğrusal olarak arttığını gösteren ampirik kanıtlar sunar.[78][79][80]
Monojenik hastalıklar, HTT genindeki CAG tekrarları nedeniyle Huntington hastalığı veya yaklaşık 3.000-4.000 Kafkas doğumundan birini etkileyen CFTR mutasyonlarından kaynaklanan kistik fibroz gibi yüksek penetrans ve Mendel kalıtım kalıpları gösteren tek bir gendeki varyantlardan kaynaklanır. Bu koşullarda, tek yumurta ikizleri için uyum oranları %100’e yaklaşır; bu da çevresel modülasyon olmadan doğrudan nedensel bağlantıları vurgular. Buna karşılık, tip 2 diyabet, koroner arter hastalığı ve şizofreni gibi polijenik hastalıklar, genom çapında ilişki çalışmaları (GWAS) tarafından tahmin edilen risk varyansının %10-50’sini oluşturan binlerce yaygın varyantın küçük etkilerine sahiptir.[81][82]
GWAS tarafından tanımlanan lokuslardan gelen etkileri toplayan polijenik risk puanları (PRS), hastalık sorumluluğunu orta doğrulukla öngörür; örneğin, koroner arter hastalığı için PRS, bazı durumlarda bireyleri monogen mutasyonlara eşdeğer risk dilimlerine (deciles) ayırabilir, ancak bağ dengesizliği farklılıkları nedeniyle atalar arasında öngörü gücü azalır ve Avrupalı olmayan gruplarda korelasyonlar 0,97’ye kadar düşer. İkiz çalışmaları, tüberküloz gibi enfeksiyon hastalıklarına genetik katkıları da ortaya koymaktadır; burada kalıtsal tahminler %30-50’ye ulaşır ve patojenlere maruz kalma ile etkileşime girer. Epigenetik modifikasyonlar (örneğin kalıtsal kalıplarla etkilenen DNA metilasyonu), gen ifadesini modüle edebilir ancak altta yatan dizileri değiştirmez; bu da genetik varyansın yalnızca bir kısmını açıklar.[83][84][85]
Aile ve popülasyon çalışmalarından türetilen kalıtabilirlik tahminleri, genetiğin yatkınlıkları belirlediğini ancak farkındalığın gen-ortam etkileşimlerine bağlı olduğunu vurgular; örneğin, obezite genetik sorumluluğu beslenme fazlalığı altında değişken şekilde ortaya çıkar; ikiz uyumsuzluğu paylaşılmayan çevresel rolleri gösterir. Mevcut modellerdeki sınırlamalar arasında, nadir varyantlar ve yapısal unsurlardan kaynaklanan “eksik kalıtabilirlik” yer alıyor; SNP tabanlı tahminler, davranışsal özellikler için ikiz çalışma varyansının yalnızca %20-40’ını kapsıyor; bu da akademik veri setlerinde önyargılı örneklere takılmamak için fonksiyonel genomikten nedensel çıkarım yapılmasını gerektiriyor.[86][87]
Fizyolojik homeostaz ve sistemler
Fizyolojik homeostaz, insan vücudunda dış veya iç stres faktörlerindeki dalgalanmalara rağmen; yaklaşık 37°C çekirdek sıcaklığı, 7,35 ile 7,45 arasında arteryel kan pH’ı ve açlık dönemlerinde 70–100 mg/dL civarında kan şekeri seviyeleri gibi nispeten sabit iç koşulları sürdüren koordineli düzenleyici süreçleri kapsar.[10] Bu parametreler, duyusal reseptörler tarafından sürekli izlenir ve hücresel fonksiyonu bozabilecek veya patolojiye yol açabilecek sapmaları önlemek için geri besleme döngüleri aracılığıyla ayarlanır.[10] 40°C’nin üzerindeki ateş veya 180 mg/dL’nin üzerindeki hiperglisemi gibi durumlarda görülen homeostaz bozulmaları, altta yatan fizyolojik stres veya hastalığın sinyalini verir ve bunun sağlıktaki temel rolünü vurgular.[10]
Bu süreçlerin merkezinde, optimal ayar noktalarından sapmaları tespit eden ve dengeyi yeniden sağlamak için karşıt tepkiler başlatan negatif geri besleme döngüleri bulunur; örneğin, kan basıncındaki düşüş, karotis arterlerdeki baroreseptörlerin hipotalamusa sinyal vermesini tetikler; bu da vazokonstriksiyona ve sempatik sinir aktivasyonu yoluyla kalp atış hızının artmasına yol açar.[88] Olumlu geri bildirim, daha nadir olsa da, kan pıhtılaşması veya doğum gibi belirli bağlamlarda tepkileri artırır, ancak genellikle istikrarsızlığı önlemek için kendini sınırlar.[10] Hayati belirtilerin ampirik ölçümleri —kalp atış hızı (dinlenme anında dakikada 60–100 vuruş), solunum hızı (dakikada 12–20 nefes) ve %95’in üzerindeki oksijen doygunluğu— homeostatik bütünlüğün klinik göstergeleri olarak hizmet eder; akut hastalarda yapılan çalışmalarda sapmalar, morbidite riskleriyle doğrudan ilişkilidir.[10]
Sinir sistemi, periferik girdilerin hipotalamik entegrasyonu yoluyla termoregülasyon gibi ani ayarlamalar için hızlı sinyal iletimi sağlar; bu da vazodilatasyon veya piloereksiyona yol açar.[10] Buna ek olarak, endokrin sistem daha yavaş hormonal aracılar kullanır; örneğin, pankreas hücresel alımı artırarak yüksek kan şekerini düşürmek için insülin salgılarken, glukagon hipoglisemiyi dengeleyerek karaciğer glikogenolizini teşvik eder ve sağlıklı yetişkinlerde glikoz toleransı testleriyle kanıtlandığı gibi seviyeleri dar sınırlar içinde tutar.[89] Kardiyovasküler ve solunum sistemleri, oksijen teslimatı ve karbondioksit uzaklaştırılmasını sağlamak için iş birliği yapar; kemoreseptörler ventilasyon oranlarını pH’ı stabilize etmek için ayarlar; hiperventilasyon, asidoz sırasında fazla CO₂’yi dışarı çıkarır ve arteryel kan gazı analizlerinde ölçüldüğü gibi dengeyi yeniden sağlar.[90]
Böbrek ve karaciğer sistemleri, sıvı, elektrolit ve metabolitlerin uzun vadeli düzenlemesini sağlar; böbrekler günde yaklaşık 180 litre plazma filtreler, suyun %99’unu yeniden emer ve sodyum gibi iyonları seçici olarak (aldosteron modülasyonuyla) salgılayarak osmotik dengeyi korur; glomerüler filtrasyon oranları 90–120 mL/dakika aralığında, normotansif bireylerde verimli homeostatik fonksiyonu gösterir.[10] Karaciğer, glikoz dalgalanmalarını tamponlayarak ve metabolitleri detoksifiye ederek enerji homeostazını korur; bu süreçler amonyak birikiminin nörolojik homeostazı bozduğu kronik karaciğer hastalığında zarar görür.[10] Bağışıklık ve deri sistemleri çevresel katkıda bulunur; deri bir bariyer ve termoregülatör olarak işlev görür (ter bezleri, buharlaşma ısısı yoluyla ısıyı dağıtmak için ısı stresi sırasında saatte 1-2 litreye kadar ter üretebilir).[12] Toplu olarak bu birbirine bağımlı sistemler, birindeki başarısızlığın (örneğin potasyumu 5,5 mEq/L’nin üzerine çıkaran böbrek yetmezliği) kardiyak aritmilere yol açtığı nedensel entegrasyonu örneklendirir ve homeostazın fizyolojik dayanıklılığın kanıta dayalı bir belirleyicisi olduğunu vurgular.[10]
Yaşlanma süreçleri ve uzun ömür faktörleri
Yaşlanma, dokular genelinde moleküler ve hücresel hasarın ilerleyici birikimi ile karakterize edilir; bu da azalmış fizyolojik dayanıklılık, artan hastalık duyarlılığı ve nihai ölümle sonuçlanır. Bu süreç, kapsamlı incelemelerde tanımlanan on iki birincil belirteç (hallmarks) tarafından yönlendirilen homeostaz bozulmalarından kaynaklanır: genomik istikrarsızlık, telomer aşınması, epigenetik değişiklikler, proteostaz kaybı, devre dışı kalmış makrootofaji, düzensiz besin algılama, mitokondriyal disfonksiyon, hücresel yaşlanma (senesens), kök hücre tükenmesi, değişmiş hücrelerarası iletişim, kronik inflamasyon ve disbiyoz.[91] Bu belirteçler; birincil (hasar başlatan, örneğin DNA mutasyonları), antagonistik (telafi edici ancak zamanla uyumsuz hale gelen yanıtlar) ve bütünleştirici (sistemik arızalar, örneğin organ disfonksiyonuna katkıda bulunan inflamaging) olarak kategorize edilir. Model organizmalardan ve insan kohortlarından elde edilen ampirik kanıtlar; DNA onarımını artırmak veya yaşlanmış hücreleri temizlemek gibi müdahalelerin yaşa bağlı gerilemeyi hafifletebileceğini göstermektedir, ancak insanlara uygulama etik ve metodolojik kısıtlamalarla sınırlıdır.[92][93]
Genomik istikrarsızlık, reaktif oksijen türleri ve radyasyon gibi faktörlerden kaynaklanan DNA hasarının birikmesiyle ortaya çıkar ve on yıllar boyunca hücresel işlevi bozar. Telomer aşınması, her hücre bölünmesiyle kromozom uçlarının kısalmasıdır; insan fibroblastlarındaki çalışmalar 50-70 bölünmeden sonra kritik kısalma (Hayflick limiti) ile replikatif senesensi gösterir. Epigenetik değişiklikler, hatalı DNA metilasyonu yoluyla gen ifadesini bozar; örneğin, yaşlı dokularda global hipometilasyon kanser riski ile korelasyon gösterir. Proteostaz kaybı, protein katlanması ve bozulmasındaki kusurları ifade eder; bu da nörodejeneratif hastalıklardaki amiloid birikimleri gibi toksik agregatlara yol açar. Devre dışı kalmış makrootofaji, hasarlı organellerin geri dönüştürülmesinde başarısız olur ve mitokondriyal disfonksiyonu hızlandırır; burada elektron taşıma zinciri verimsizliği aşırı ROS üreterek kısır bir döngü oluşturur.[94][95]
Hücresel senesens, stres karşısında geri dönüşü olmayan büyüme durmasını içerir; senesens hücreleri doku disfonksiyonunu yayan pro-inflamatuar faktörler (SASP) salgılar. Kök hücre tükenmesi rejeneratif kapasiteyi azaltır; bu durum yaşla birlikte klonal genişleme gösteren hematopoetik kök hücrelerde gözlenir. Değişmiş hücrelerarası iletişim, kronik inflamasyonu (“inflamaging”) tetikleyen yükselmiş NF-κB aktivitesi gibi bozulmuş sinyalleri içerirken; disbiyoz bağırsak mikrobiyotası kompozisyonunu değiştirerek sızdıran bağırsak (leaky gut) durumunu teşvik eder ve bu durum asırlık (centenarian) bireylere kıyasla gençlerde sistemik inflamasyonla korelasyon gösterir. Bu süreçler nedensel olarak etkileşir: örneğin mitokondriyal ROS, senesensi tetikleyen genomik hasara yol açarak inflamasyonu artırır. Framingham Kalp Çalışması gibi kohortlardan elde edilen boylamsal veriler, hızlanmış belirteç ilerlemesini multimorbiditeye bağlayarak yaşlanmanın geç dönem patolojisindeki nedensel rolünü doğrular.[91][96]
Uzun ömür (longevity), bu süreçlere karşı sürdürülen yaşam süresidir ve hem değiştirilemez genetik faktörlerden hem de değiştirilebilir yaşam tarzı unsurlarından etkilenir; ikiz çalışmalarından elde edilen kalıtılabilirlik tahminleri 85 yaşına kadar hayatta kalma için %20-30 arasındadır. Asırlık bireylerdeki genetik varyantlar sıklıkla direnç sağlar; örneğin, insülin/IGF-1 sinyal yollarındaki koruyucu aleller (Japon ve Aşkenaz Yahudi kohortlarında olağanüstü uzun ömürle ilişkili FOXO3 polimorfizmleri). Asırlıkların torunları daha düşük yaşa bağlı hastalık oranları sergileyerek, belirteç hızlanmasına karşı tampon görevi gören polyjenik avantajları gösterir. Bununla birlikte, GWAS sonuçları tek bir “uzun ömür geni” olmadığını, bunun yerine ekzom genelinde daha düşük bir zararlı varyant yükü olduğunu (süper asırlıkların dizilenmesiyle kanıtlandığı üzere) göstermektedir.[97][78][99]
Yaşam tarzı müdahaleleri, insanlarda yaşam süresinden daha güvenilir şekilde “sağlık süresini” (fonksiyonel canlılık dönemi) uzatır; randomize çalışmalar ve epidemiyolojik veriler; sigara içmekten kaçınmayı (tüm nedenlerle ölümü 15-20 yıl azaltır) ve düzenli fiziksel aktiviteyi (haftada 150 dakika orta egzersiz, mitokondriyal fonksiyonu iyileştirerek ömrü 3-7 yıl uzatır) önceliklendirir. Kötü beslenme olmaksızın kalori kısıtlaması, kemirgenlerde ömrü %30-50 uzatan sirtuin ve otofaji aktivasyonunu taklit eder; insanlarda yapılan CALERIE denemelerinde 2 yıl boyunca %25 kalori azaltımı, DNA metilasyon yaşını 2-3 yıl düşürmüştür. Polifenol açısından zengin Akdeniz diyetleri, daha yavaş telomer kaybı ve gelişmiş proteostazla korelasyon gösterirken; uyku optimizasyonu (7-9 saat) proteotoksik stresi azaltır. Düşük kronik stres ve minimum kirletici maruziyeti gibi çevresel faktörler bu durumu daha da modüle eder. Önemli bir nokta olarak, akademi genetik determinizmi vurgularken, büyük ölçekli analizler yaşam tarzının varyans oranındaki (%75’e kadar) baskınlığını doğrulayarak uzun ömür sonuçlarında kişisel iradeciliği küçümseyen anlatılara meydan okumaktadır.[100][101][102]
Sağlığın Belirleyicileri
Bireysel davranışlar ve seçimler
Tütün kullanımı, dünya genelinde önlenebilir ölümlerin başlıca nedeni olmaya devam ediyor; sigara içmek yılda 8 milyondan fazla ölüme neden olmaktadır; bunların 7 milyonundan fazlası doğrudan kullanımdan, 1,2 milyonu ise ikinci el duman maruziyetinden kaynaklanmaktadır.[103] Amerika Birleşik Devletleri’nde sigara, her yıl yaklaşık 480.000 ölüme (akciğer kanseri, KOAH, kardiyovasküler hastalıklar) yol açmaktadır; son tahminler yıllık ortalamanın 420.000 olduğunu göstermektedir.[104] [105] Sigarayı bırakmak bu riskleri önemli ölçüde azaltır; boylamsal çalışmalar bırakmadan sonraki 10-15 yıl içinde ölüm oranlarının yarıya düştüğünü göstermektedir.[106]
Aşırı alkol tüketimi, 2019’da tüm ölümlerin %4,7’sini oluşturan yıllık 2,6 milyon ölüme katkıda bulunmakta; karaciğer sirrozu, kanser ve kardiyovasküler olay riskleri doz bağımlı olarak artmaktadır.[107] [108] ABD’de aşırı alkol yıllık yaklaşık 178.000 ölüme yol açıyor; yaralanmalar ve alkolik karaciğer hastalığı gibi kronik durumlar ölümlerin üçte ikisini oluşturuyor.[109] [110] Federal analizlere göre, orta düzeyde kullanım bile yüksek ölüm oranı ile ilişkilendirilirken, riskleri en aza indirmek için haftada 7 içeceğin altı tavsiye edilmektedir.[111]
Kötü beslenme seçimleri ve fiziksel hareketsizlik obezite salgınlarını tetikliyor; küresel yetişkin obezitesi 1990’dan bu yana üç katına çıkararak 2022’ye kadar her 8 kişiden birini etkilemiştir; bu durum sadece azalan aktivite değil, kalori fazlası kaynaklıdır.[112] [113] Uluslararası veriler, gelişmiş ülkelerde enerji harcamaları istikrarlı kalsa da işlenmiş gıda alımıyla bağlantılı olarak kilo alımında diyetin baskın faktör olduğunu doğrulamaktadır.[114] Hareketsizlik ise riskleri katlayarak tip 2 diyabet gibi metabolik bozukluklara katkıda bulunur.[115]
Yetersiz uyku süresi (yetişkinler için 7 saatin altı); hipertansiyon, diyabet, obezite ve kardiyovasküler hastalık risklerini artırır; kronik yoksunluk bozulmuş homeostaz ve inflamasyon yoluyla erken ölümü öngörür.[116] [117] Boylamsal kanıtlar uyku eksikliğini, depresyon ve bağışıklık zayıflaması gibi sorunların olasılığının iki katına çıkmasıyla ilişkilendirir.[118] [119]
Korunmasız cinsel aktivite CYBE oranlarını yükseltmekte; DSÖ sadece 2020’de 374 milyon yeni vaka (klamidya, bel soğukluğu, frengi) tahmin etmektedir.[120] ABD’de 2024 verileri frengi vakalarında %17,3’lük kalıcı yüksek seviyeler göstermektedir.[121] [122] Kondom kullanımı ve partner kısıtlılığı bulaşımı %70-90 oranında azaltmaktadır.[123]
Temel hijyen uygulamaları, özellikle sabunla el yıkama, sağlık hizmeti kaynaklı enfeksiyonların %50’sini önler ve ishal/solunum hastalıklarını %30-40 azaltır.[124] [125] Yasadışı uyuşturucu kullanımı (özellikle opioidler) ABD’de motorlu taşıt kazalarını geride bırakarak başlıca yaralanma kaynaklı ölüm nedeni olmuştur.[126] [127] [128]
Çevresel ve mesleki riskler
Dış mekan hava kirliliği (PM2.5, ozon vb.), 2019’da dünya genelinde 4,2 milyon erken ölüme (kardiyovasküler, solunum yolu hastalıkları) neden olmuştur; katı yakıt kaynaklı ev içi kirlilik de eklendiğinde bu sayı 7 milyona ulaşır.[129][130] 2023 tahminleri hava kirliliğinin 7,9 milyon ölüme katkıda bulunduğunu ve yüksek tansiyondan sonra ikinci en büyük risk faktörü olduğunu gösteriyor.[131] Kurşun maruziyeti 2021’de 1,5 milyondan fazla ölüme yol açmış; çocuklarda IQ kaybı ve davranışsal sorunlar gibi geri döndürülemez nörolojik hasarlara neden olmuştur.[132][133] Pestisitler ve ağır metaller kanserlere, üreme bozukluklarına ve bağışıklık zayıflamasına katkıda bulunur.[134][135] Ampirik veriler, birikimli düşük seviyeli maruziyetlerin genellikle akut olaylardan daha fazla popülasyon düzeyinde zarar verdiğini kanıtlar.[136]
Mesleki riskler her yıl dünya çapında 2,78 milyon işçiyi yaralanma ve hastalık yoluyla ölümcül şekilde etkiler.[137] Asbest, yılda 200.000’den fazla ölüme (mesleki kanser ölümlerinin %70’inden fazlası) neden olur ve 20-50 yıllık gecikme sürelerinden sonra mezotelyoma, akciğer kanseri ve asbestoz olarak ortaya çıkar.[138][139] Çözücüler ve metaller gibi kimyasal tehlikeler organ toksisitesine ve nörolojik bozulmaya yol açar; 40 μg/dL üzerindeki kurşun seviyelerinde belirgin semptomlar görülür.[140][141] Biyolojik ve fiziksel riskler arasında enfeksiyon ajanları ve kas-iskelet hastalıklarına yol açan ergonomik zorlanmalar yer alır; gürültü kaynaklı işitme kaybı ve sirkadiyen ritmi bozan vardiyalı çalışma riskleri daha da artırır.[142][143][144][145]
| Büyük Risk | Yıllık Küresel Ölümler | Birincil Sağlık Etkileri | Önemli Kaynaklar |
|---|---|---|---|
| Ortam Hava Kirliliği | 4,2 milyon (2019) | Kardiyovasküler, solunum yolu hastalıkları, kanser | Araç emisyonları, sanayi, biyokütle yakımı[129] |
| Kurşun Maruziyeti | 1,5 milyon (2021) | Kardiyovasküler, nörogelişimsel bozukluk | Kirlenmiş su, boya, piller[132] |
| Mesleki Asbest | >200.000 | Mezotelyoma, akciğer kanseri, asbestoz | İnşaat, madencilik, miras yalıtımı[138] |
| İşyeri Kimyasalları | ~850.000 (toplam mesleki ölümlere katkı) | Organ hasarı, kanser, nörolojik etkiler | Çözücüler, metaller, pestisitler[137][140] |
Sosyoekonomik etkiler ve eleştiriler
Düşük sosyoekonomik durum (SES); gelir, eğitim ve meslek gibi faktörlerle olumsuz sağlık sonuçlarıyla güçlü bir korelasyon içindedir. ABD’de en yüksek gelirli dilimdeki erkekler, en alt dilimdekilerden 12,7 yıl daha uzun yaşayabilir; farklar en zengin ve en yoksul erkekler arasında 15 yıla, kadınlar arasında 10 yıla ulaşmaktadır.[146][147] Bu eşitsizlikler; düşük uyku kalitesi, sigara içme ve hareketsizlik gibi sağlıksız davranışların artmasıyla da bağlantılıdır.[148][149] Önerilen mekanizmalar arasında sınırlı erişim, düşük sağlık okuryazarlığı ve kronik psikososyal stres yer alır; ancak ampirik veriler, sağlık bilgisindeki farkların alışkanlıklardaki varyansın yalnızca küçük bir kısmını açıkladığını göstermektedir.[150][151][152]
Eleştiriler, nedenselliğin belirlenmesindeki zorlukları ve “sağlık seçimi” (önceden var olan kötü sağlığın kazanç potansiyelini düşürmesi) gibi ters nedensellik kanıtlarını vurgular. Boylamsal çalışmalar, sağlık şoklarının gelir ve istihdamı doğrudan azalttığını ve kesitsel ilişkilerde SES’in nedensel rolünün abartıldığını göstermektedir.[153][154] Ayrıca, sistematik incelemeler kişisel faktörler kontrol edildikten sonra gelir eşitsizliğinin bireysel sonuçlar üzerinde yalnızca küçük veya tutarsız etkileri olduğunu bulmaktadır.[155] Sağlığın sosyal belirleyicileri (SDoH) çerçevesi, korelasyon ile nedenselliği karıştırdığı ve bireysel iradeyi (agency) küçümsediği gerekçesiyle eleştirilmektedir.[156] Halk sağlığı araştırmaları sıklıkla yaşam tarzı karıştırıcıları (confounders) için yetersiz ayarlama yapmakta ve politika genişletmelerini savunmak için sistemik açıklamaları şişirmektedir.[157] Kontrarian analizler, SDoH’a odaklanmanın daha güçlü getiri sağlayan hedefli davranışsal müdahalelerden odağı saptırdığını savunur.[158]
Fiziksel Sağlık Bileşenleri
Beslenme ve metabolik sağlık
Metabolik sağlık, enerji düzenleme süreçlerinin optimal işleyişini ifade eder; bel çevresi (erkeklerde <102 cm, kadınlarda <88 cm), açlık kan şekeri (<100 mg/dL), kan basıncı (<120/80 mmHg), trigliseritler (<150 mg/dL) ve HDL kolesterol (erkeklerde >40, kadınlarda >50 mg/dL) olmak üzere beş biyobelirteçle değerlendirilir.[159][160] Bu kriterler tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalık riskinin azalmasıyla bağlantılıdır; ancak boylamsal verilere göre U.S. yetişkinlerinin yalnızca %12’si bu kriterlerin beşini birden karşılamaktadır.[161] Beslenme, metabolik yollar için substrat sağlayarak sağlığı doğrudan etkiler; rafine karbonhidrat ve şeker ağırlıklı diyetler postprandial glukoz sıçramalarına yol açarak kronik hiperinsülinemi ve viseral yağ birikimini (metabolik sendrom sürücüleri) tetikler.[162][163][164] Kontrollü denemeler, Akdeniz diyetinin doygunluğu ve glisemik kontrolü artıran lif ve tekli doymamış yağlar sayesinde bu bileşenleri iyileştirdiğini doğrulamaktadır.[165][166]
| Metabolik Sendrom Kriteri | Optimal Sağlık Eşiği | Diyet Etkisi Örneği |
|---|---|---|
| Bel Çevresi | E < 102 cm, K < 88 cm | Yüksek lifli diyetler viseral yağı azaltır.[167] |
| Açlık Kan Şekeri | < 100 mg/dL | Düşük glisemik yük insülin talebini minimize eder.[168] |
| Kan Basıncı | < 120/80 mmHg | Potasyum zengin gıdalar sodyum etkisini dengeler.[169] |
| Trigliseritler | < 150 mg/dL | Omega-3 yağ asitleri sentezi düşürür.[170] |
| HDL Kolesterol | E > 40, K > 50 mg/dL | Çoklu doymamış yağlar ters kolesterol taşınmasını artırır.[167] |
Obezite; yağ dokusu hipoksisi ve makrofaj sızması yoluyla insülin direncini ve endotel hasarını yayan sistemik inflamasyonu tetikleyerek metabolik disfonksiyonu kötüleştirir.[171][172] Deneysel modeller, fruktoz açısından zengin diyetlerin haftalar içinde hiperinsülinemi ve karaciğer yağlanmasına yol açtığını kanıtlayarak, basit kalori fazlasının ötesindeki nedensel rolleri vurgular.[173] Kurumsal diyet rehberleri toplam enerji dengesine odaklanırken, kanıtlar makro besin kalitesinin (örneğin rafine karbonhidrat yerine protein/yağ tercihinin insülin duyarlılığını %20-30 artırması) önemine dikkat çekerek akademik modellerdeki karbonhidrat merkezli önyargıları eleştirmektedir.[174][175]
Egzersiz ve fiziksel uygunluk
Düzenli egzersiz; kardiyorespiratuar dayanıklılığı, kas gücünü ve esnekliği artırır; günlük görevleri dinç bir şekilde yerine getirme ve efordan verimli bir şekilde kurtulma yeteneği olarak tanımlanan fiziksel uygunluğu destekler.[176] Epidemiyolojik çalışmalar, fiziksel aktivite seviyelerini karşılamanın tüm nedenlere bağlı ölümü %20-30 azalttığını, faydaların günlük 3.000-4.000 adım (yaklaşık 30 dk orta tempoda yürüyüş) kadar az seviyelerden başladığını göstermektedir.[177][178] Bu etkiler; gelişmiş mitokondriyal fonksiyon, artan insülin duyarlılığı ve azalan inflamasyon gibi fizyolojik adaptasyonlardan kaynaklanır ve kardiyovasküler hastalık, tip 2 diyabet ve bazı kanser risklerini nedensel olarak azaltır.[179] Direnç eğitimi özellikle yağsız kas kütlesini ve kemik yoğunluğunu koruyarak sarkopeni ve osteoporozu önlerken; aerobik egzersiz vasküler sağlığı ve lipid profillerini iyileştirir.[180] İki modalitenin birleştirilmesi tek başlarına kullanımlarından daha üstün sonuçlar vermektedir.[181]
DSÖ 2020 kılavuzları, yetişkinlerin haftalık en az 150-300 dakika orta şiddetli veya 75-150 dakika yüksek şiddetli aerobik aktivite yapmalarını, buna ek olarak haftada iki gün kas güçlendirici egzersizleri eklemelerini önermektedir.[182][183] Bu eşikler, randomize kontrollü çalışmaların sistematik incelemelerinden türetilmiştir ve ölüm riskinde doza bağlı azalmalar sağlar; 300-600 dakikanın ötesinde faydalar azalmaya başlar (diminishing returns).[184] Haftada 150-300 dakika yüksek şiddetli aktivite, boylamsal kohortlarda gözlemlenen maksimum ölüm oranı faydasına yaklaşmaktadır.[185] Bu seviyelere uyum, nörogenez ve endorfin salınımı yoluyla ruh sağlığı belirteçlerini de iyileştirir; ancak nedensellik fiziksel son noktalarda psikolojik olanlara göre daha güçlü kanıtlanmıştır.[176]
Sedanter davranış (uzun süreli oturma veya düşük enerji harcamasıyla uzanma), egzersiz kılavuzlarını karşılayanlarda bile sağlık risklerini bağımsız olarak yükseltir.[186] Meta-analizler, günlük 8 saatten fazla sedanter zamanı, sigara içme veya obezite ile karşılaştırılabilir ölüm risklerine bağlamaktadır; egzersiz seviyeleri ayarlandıktan sonra bile kardiyovasküler hastalık ve tip 2 diyabet insidansıyla olan ilişki devam etmektedir.[187][188] Sedanter dönemlerin kısa aktivite molalarıyla bölünmesi bu etkileri hafifletir, bu da toplam egzersiz dışı aktivite termogenezinin metabolik homeostaza nedensel olarak katkıda bulunduğunu vurgular.[189]
Yeterli iyileşme olmaksızın yapılan aşırı egzersiz, ısrarcı yorgunluk, performans kaybı ve hormonal düzensizlikle karakterize olan aşırı antrenman sendromuna (OTS) yol açabilir; bunun ömür boyu yaygınlığı elit olmayan dayanıklılık sporcuları arasında %30 olarak tahmin edilmektedir.[190][191] OTS, adaptif kapasiteyi aşan stresin birikmesiyle yükselen kortizol, baskılanmış bağışıklık ve stres kırıkları gibi yaralanmalara (%10-20 yıllık insidans) yol açar.[192][193] Antrenman yükünün izlenmesi bu riskleri azaltır; desteklenmeyen yoğunlaşma, elit koşucuların %60’ında fonksiyonel olmayan aşırı yüklenme ile korelasyon gösterir. Genetik ve beslenme gibi bireysel faktörler duyarlılığı modüle eder, bu da evrensel hacim artışı yerine kişiselleştirilmiş dozajın önemini vurgular.[194]
Uyku fizyolojisi ve hijyeni
Uyku, tipik olarak 90 ila 110 dakika süren döngüler halinde gerçekleşir; N1, N2 ve N3 NREM (hızlı olmayan göz hareketi) aşamalarını ve ardından REM (hızlı göz hareketi) uykusunu kapsar.[195] N1 hafif uykuyu ve azalan kas aktivitesini içerir; N2 bellek konsolidasyonu için uyku iğciklerini (spindles) içerir; N3 veya yavaş dalga uykusu, fiziksel restorasyon ve büyüme hormonu salınımı için gerekli olan delta dalgalarıyla karakterize edilir ve erken döngülerde baskındır.[195][196] REM uykusu, canlı rüyalar ve uyanıklığa benzer beyin aktivitesi ile duygusal işlemeyi ve sinaptik plastisiteyi destekler.[195] Yetişkinler gecelik 4-6 döngüden geçer; NREM erken saatlerde, REM ise sabaha karşı artar.[197]
Sirkadiyen ritimler, hipotalamustaki suprachiasmatic nucleus (SCN) tarafından düzenlenir ve uyku-uyanıklık döngülerini gece melatonin salınımıyla 24 saatlik ışık-karanlık döngüsüne senkronize eder.[198][199] Işığa maruz kalma melatonini baskılarken, karanlık melatonini tetikler; bu durum uyanıklık sırasında biriken adenozinden gelen homeostatik uyku baskısıyla uyumludur.[200] Hormonal etkileşimler, sabah uyanıklık için kortizol yükselmesini ve NREM sırasında büyüme hormonu darbelerini içerir; vardiyalı çalışma gibi bozulmalar bunları desenkronize ederek leptin ve ghrelin üzerinden metabolik düzenlemeyi bozar.[201][196]
Yetersiz uyku (gecelik < 7 saat), hipertansiyon, dislipidemi, kardiyovasküler hastalık ve obezite risklerini yükseltir; boylamsal çalışmalar bu bağımsız ilişkileri doğrulamaktadır.[202] Akut yoksunluk, 17-19 saat uyanık kaldıktan sonra %0,05 kan alkol seviyesine eşdeğer performans düşüşleriyle yönetici işlevleri ve dikkati bozar.[203] Uzun vadeli etkiler arasında artan inflamasyon ve amiloid-beta birikimi yer alır; bu da bilişsel gerileme ve demans riskiyle korelasyon gösterir.[204]
Uyku hijyeni, uyku kalitesini optimize etmek için sirkadiyen drives ile uyumlu davranışsal uygulamaları kapsar. Temel tavsiyeler; ritimleri stabilize etmek için hafta sonları dahil tutarlı yatış/kalkış saatlerini, yarı ömrü 5 saati aşan kafeinin öğleden sonra kısıtlanmasını ve melatonini %23’e kadar baskılayan ekran kaynaklı mavi ışığın yatmadan 1-2 saat önce kesilmesini içerir.[205][199] 18°C altındaki serin ve karanlık bir yatak odası uyku başlangıcını kolaylaştırırken, yatağın sadece uyku için ayrılması uyarılma tepkilerini şartlandırır.[206] Davranışsal müdahalelerin meta-analizleri, özellikle uykusuzluk (insomnia) için uyku verimliliğinde %3-5 artış ve uyanıklık süresinde azalma gibi orta düzeyde iyileşmeler göstermektedir.[207][205] Direnç antrenmanlarının uyku kalitesi puanlarında diğer farmakolojik olmayan yöntemlere göre üstün kazanımlar sağladığı sistematik incelemelerle doğrulanmıştır.[208] Ancak uyku apnesi gibi altta yatan bozukluklar çözülmeden hijyen kurallarına aşırı odaklanmak tek başına etkiyi sınırlar.[209]
Ruh Sağlığı
Temel tanımlar ve epidemiyoloji
Ruh sağlığı, bir bireyin normal streslerle başa çıkabildiği, kişisel yeteneklerini fark edebildiği, etkili bir şekilde öğrenebildiği, üretken çalışabildiği ve topluma katkıda bulunabildiği bir iyilik hali olarak tanımlanır.[210] Buna karşılık ruhsal bozukluklar; biliş, duygu düzenleme veya davranışta klinik olarak anlamlı bozulmaları içeren, psikolojik, biyolojik veya gelişimsel süreçlerin altında yatan işlev bozukluklarını yansıtan sendromlar olarak tanımlanır; bunlar, yaygın stres faktörlerine verilen beklendik tepkiler veya kültürel normlar olmayan sıkıntı veya işlevsellikte bozulma ile ilişkilidir.[211][212]
Epidemiyolojik veriler, ruhsal bozuklukların küresel nüfusun yaklaşık %13,9’unu etkilediğini göstermektedir; 2021 yılı tahminlerine göre yaklaşık 1,1 milyar insan —yani neredeyse her 7 kişiden biri— bu durumlarla yaşamaktadır.[213][214] Eylül 2025 itibarıyla güncellenen değerlendirmeler, dünya genelinde 1 milyardan fazla insanın etkilendiğini doğrulamakta ve bu durumun sürdürülebilir, önemli bir yük olduğunu vurgulamaktadır.[215] Anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklar en yaygın olanlarıdır ve vakaların çoğunluğunu oluştururlar; bunları bipolar bozukluk, şizofreni ve madde kullanım bozuklukları izler.[214] Ruhsal bozukluklar, küresel hastalık yükünün %5,1’ini oluşturur ve engellilikle yaşanan yılların (YLD) başlıca nedenidir.[216]
Yaygınlık demografik özelliklere göre değişir; küresel olarak kadınlarda erkeklere göre ve daha dar analizlerde (örneğin çocuk ve ergenlerde %6,80) genç yaş gruplarında daha yüksek oranlar gözlemlenir.[217][218] Amerika Birleşik Devletleri’nde, 2022 yılında 18 yaş ve üzeri tahmini 59,3 milyon yetişkin herhangi bir ruhsal hastalık yaşamıştır; bu yetişkin nüfusun %22,8’ini temsil ederken, ciddi ruhsal hastalıklar %6,0 veya 15,4 milyon bireyi etkilemiştir.[219] Bu rakamlar öncelikle nüfus anketlerinden ve sağlık metriklerinden türetilmiştir; ancak tahminler tanı kriterlerindeki genişlemelerden ve kendi kendine raporlamadan etkilenebilir, bu da çalışmalar arası karşılaştırılabilirliği etkileyebilir.[217] Kardiyovasküler hastalıklar gibi fiziksel durumlarla komorbidite yaygındır ve genel sağlık etkilerini artırır.[214]
| Bozukluk Kategorisi | Yaklaşık Küresel Yaygınlık (2021) | Notlar |
|---|---|---|
| Anksiyete Bozuklukları | Nüfusun ~%4’ü | En yaygın olanıdır, 301 milyon vaka tahmin edilmiştir; kadınlarda daha yüksektir.[214][213] |
| Depresif Bozukluklar | Nüfusun ~%3,8’i | 280 milyon vaka; YLD’ye en büyük katkı sağlayandır.[214][216] |
| Diğer Ruhsal Bozukluklar (örn. Bipolar, Şizofreni) | Toplamda ~%6 | Bölgelere göre değişir; madde kullanım bozuklukları %1,22 yaygınlık ekler.[217] |
Trendler, kısmen pandemi sonrası etkilerle bağlantılı olarak son yıllarda istikrarlı veya hafif artan bir yaygınlık göstermektedir; ancak hizmet erişimi sınırlı kalmaktadır ve dünya genelinde 100.000 kişi başına düşen ruh sağlığı çalışanı medyan sayısı sadece 13’tür.[215][220]
Nörobiyolojik ve psikolojik nedenler
Psikiyatrik bozukluklar, ikiz ve aile çalışmalarının meta-analizlerine göre şizofreni ve bipolar bozukluk için %80, majör depresif bozukluk için %40-50 ve panik bozukluk (%48) ile yaygın anksiyete (%32) gibi anksiyete bozuklukları için benzer aralıklarda önemli bir genetik kalıtılabilirlik göstermektedir.[221][222] Bu poligenik etiyoloji, genom genelinde binlerce yaygın ve nadir varyantı içerir ve tek başına büyük etkisi olan genler olmadan riske toplamsal olarak katkıda bulunur.[223]
Nörogörüntüleme ve postmortem çalışmalar; duygu durum ve anksiyete bozuklukları ile ilişkili olarak azalmış prefrontal korteks hacmi ve limbik hiperaktivite dahil olmak üzere yapısal ve fonksiyonel beyin değişikliklerini ortaya koymaktadır; bu değişiklikler semptom şiddeti ile korelasyon gösterir ve boylamsal verilerde başlangıçtan önce gelir.[224] Şizofrenide, pozitif semptomlar için mezolimbik yollarda hiperdopaminerji öngören dopamin hipotezi, tedavi görmemiş hastalarda artmış striatal dopamin sentez kapasitesini gösteren pozitron emisyon tomografisi kanıtlarıyla desteklenir ve bu durum antipsikotik tedavi ile normalleşir.[225] Bununla birlikte, bu durum öncelikle psikozu açıklar; negatif veya bilişsel eksiklikleri tam olarak açıklamaz, bu da mezokortikal bölgelerde hipodopaminerji ve glutamat NMDA reseptör hipofonksiyonunu içeren genişletilmiş modellere yol açmıştır.[226][227]
Düşük serotonin, norepinefrin veya dopamin ile ilişkilendirilen depresyonun monoamin eksikliği hipotezi, güçlü nedensel kanıtlardan yoksundur; biyokimyasal, genetik ve farmakolojik verilerin sistematik incelemeleri, monoamin seviyeleri ile depresif semptomlar arasında tutarlı bir bağlantı bulamamıştır ve bu durum birincil nörotransmiter dengesizliği iddialarını zayıflatmaktadır.[228] Kronik stres; hipotalamik-hipofiz-adrenal eksen hiperaktivitesi yoluyla, kortizolü yükselterek ve nöroinflamasyonu tetikleyerek katkıda bulunur; hayvan modelleri ve insan kohort çalışmaları, bunların prefrontal atrofi ve bozukluklar genelinde kırılganlık ile nedensel bağlantılarını göstermektedir.[229]
Psikolojik mekanizmalar, yaşantısal öğrenme ve şartlanmayı içerir; bu durum en net şekilde, akut travma maruziyetinin güçlenmiş amigdala aracılı korku tepkileri ve sönmenin bozulmuş prefrontal inhibisyonu yoluyla semptomları nedensel olarak tetiklediği post-travmatik stres bozukluğunda (PTSD) görülür ve travma sonrası devam eden fMRI hiperreaktivitesi ile kanıtlanmıştır.[230][231] Kötü muamele dahil olumsuz çocukluk deneyimleri, stres duyarlılaşması yoluyla riski artırır; ancak ikiz çalışmaları bunların çoğunlukla saf nedensellikten ziyade gen-çevre korelasyonları yoluyla işlediğini göstermektedir.[232] Bilişsel modeller uyumsuz şemaların sürdürücü olduğunu öne sürse de, bunların birincil neden olduğuna dair prospektif kanıtlar biyolojik yatkınlıklara kıyasla sınırlıdır; düşünceleri hedefleyen müdahaleler altta yatan kırılganlıkları çözmeden semptom hafifletme konusunda etkinlik göstermektedir.[233] Genel olarak, psikolojik faktörler nörobiyolojik altyapı ile etkileşime girer, ancak ampirik veriler çoğu durumda genetik ve fizyolojik itici güçlere öncelik verir.[234]
Müdahaleler ve dayanıklılık stratejileri
Bilişsel davranışçı terapi (CBT), depresyon ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde etkinlik göstermektedir; meta-analizler bekleme listesi veya mutat bakım gibi kontrol koşullarına kıyasla orta ila büyük etki boyutlarına işaret eder.[235] Örneğin, majör depresif bozukluğu olan yetişkinlerde CBT, inaktif kontrollerden daha iyi performans gösterir; ancak idame tedavisi olmadan uzun vadeli takiplerde etkiler azalabilir.[236] Benzer şekilde, yaygın anksiyete bozukluğu için CBT, hap plasebosuna göre üstünlük ve gevşeme gibi diğer aktif terapilere göre eşdeğerlik gösterir.[237]
Farmakolojik müdahaleler, özellikle seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar), majör depresif bozukluk için yapılan plasebo kontrollü denemelerde plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı avantajlar sergilemektedir; ancak faydanın mutlak büyüklüğü, özellikle ilaç-plasebo farklarının ihmal edilebilir olduğu hafif vakalarda mütevazı kalmaktadır.[238] 522 denemeyi kapsayan bir ağ meta-analizi, 21 antidepresanın tamamının plasebodan daha etkili olduğunu, ancak ilaçlar arası farkların küçük olduğunu ve yan etkiler nedeniyle dikkate değer bırakma oranları olduğunu bulmuştur.[239] Nedensel mekanizmalar muhtemelen nörotransmiter modülasyonunu içerir, ancak plasebo yanıtları semptom hafiflemesinin önemli bir kısmını oluşturur ve deneme sonuçlarındaki beklenti etkilerini vurgular.[240]
Yaşam tarzı değişiklikleri, ruh sağlığı sonuçlarını iyileştirmek için ampirik destekli yardımcı stratejiler olarak hizmet eder. Aerobik egzersiz müdahaleleri, muhtemelen nöroplastisite ve endorfin salınımı yoluyla, meta-analizlerde antidepresanlara benzer şekilde depresif semptomları azaltmaktadır.[241] İyileştirilmiş uyku hijyeni, daha düşük anksiyete ve daha iyi duygu düzenleme ile korelasyon gösterir; zira yetersiz uyku bilişsel çarpıtmaları şiddetlendirir.[242] Tam gıdaları ve omega-3 yağ asitlerini vurgulayan beslenme modelleri, standart bakım ile birleştirildiğinde şizofreni ve bipolar bozukluk semptomlarını hafifletmede umut vadetmektedir.[243]
Genellikle CBT’yi farkındalık ile entegre eden dayanıklılık oluşturma müdahaleleri, uyumlu başa çıkmayı teşvik eder ve strese karşı tampon görevi görür. Sistematik incelemeler, bu tür programların yetişkinlerde psikolojik dayanıklılığı artırdığını ve duygusal düzenleme gibi bireysel sonuçlar üzerinde olumlu etkiler yarattığını göstermektedir.[244] Kanıta dayalı stratejiler arasında sosyal bağlantılar kurmak, olumsuzlukları yeniden çerçevelemek için sağlıklı düşünme kalıpları uygulamak ve öz bakım rutinlerine öncelik vermek yer alır; meta-analizler bunları zorlanma altında sürdürülen iyilik hali ile ilişkilendirir.[245] Ancak etkiler popülasyona göre değişir ve şiddetli bozukluğu olanlara kıyasla klinik olmayan örneklemlerde daha güçlü kanıtlar mevcuttur ve bu durum kişiselleştirilmiş uygulama ihtiyacını vurgular.[246]
Halk Sağlığı ve Müdahaleler
Epidemiyolojik yaklaşımlar
Halk sağlığındaki epidemiyolojik yaklaşımlar; topluluklar içindeki hastalık kalıplarını belirlemek, incelemek ve kontrol etmek için sistematik yöntemleri içerir; dağılıma, belirleyicilere ve önleme stratejilerine odaklanır. Bu yaklaşımlar; tanımlayıcı, analitik ve deneysel çalışmaları, gözetim ve saha incelemeleriyle birlikte kapsayarak müdahaleler için kanıt üretir. Ajan, konak ve çevre arasındaki etkileşimlerden oluşan epidemiyolojik üçlü, nedensel anlayışın temelini oluşturur ve risklerin tüm gruplarda tek tip olduğunu varsaymak yerine hedefli tepkiler verilmesini sağlar.[247] [248]
Tanımlayıcı epidemiyoloji, sağlık olaylarını kişi, yer ve zaman açısından karakterize eder; kalıpları tespit etmek ve hipotezler üretmek için insidans ve yaygınlık hızlarını hesaplar. Örneğin, vaka sayısını risk altındaki nüfusa bölerek oranlar üretir ve nedensellik kurmadan başlangıçtaki salgın tespitini kolaylaştırır. Bu yöntem, eğilimleri izlemek için hayati istatistikler (vital statistics) gibi rutin veri kaynaklarına dayanır; bu, erken kolera incelemelerinde vakaların konuma göre haritalanmasının kümeleri ortaya çıkardığı durumlarda görülmüştür.[249] [250]
Analitik epidemiyoloji; maruziyetler ve sonuçlar arasındaki ilişkileri, göreceli riskleri hesaplamak için maruz kalan ve kalmayan grupları prospektif olarak izleyen kohort çalışmaları veya geçmiş maruziyetleri karşılaştırarak odds oranlarını tahmin eden vaka-kontrol çalışmaları gibi gözlemsel tasarımlar aracılığıyla test eder. Bunlar potansiyel nedensel bağları nicelleştirir, etkileri izole etmek için karıştırıcı faktörleri ayarlar; ancak kontrol edilmezse seçim veya hatırlama önyargılarına duyarlı kalır. John Snow’un 1854 Londra kolera salgını incelemesinde, analitik haritalama ve su kaynağı karşılaştırmaları, pompa kullanıcıları arasında 10 kat daha yüksek bir atak hızı (attack rate) göstermiş ve pompanın kaldırılmasıyla vakaların düşmesine yol açarak doğal maruziyet değişimi yoluyla hipotez testinin örneğini sunmuştur.[251] [252] [250]
Deneysel epidemiyoloji, müdahaleleri atamak için randomize kontrollü denemeler (RCT) kullanır, karıştırıcı faktörleri minimize eder ve nedenselliği gözlemsel yöntemlerden daha sağlam bir şekilde kurar. Topluluk ortamlarında yürütülen saha denemeleri, aşılar gibi halk sağlığı önlemlerini test eder; 1967-1980 yılları arasındaki çiçek hastalığı eradikasyon çabalarında olduğu gibi, gözetimle belirlenen vakalar halka aşılama (ring vaccination) stratejisini tetiklemiş ve küresel insidansı 1977’ye kadar sıfıra indirmiştir. Bu tasarımlar, politika benimsenmeden önce etkinliği doğrulamak için etik randomizasyon ve körleme yöntemlerine öncelik verir.[253]
Halk sağlığı gözetim sistemleri, hızlı müdahaleyi bilgilendirmek için sağlık olayları hakkında sürekli veri toplar, analiz eder ve yayar; CDC’nin NNDSS sistemi gibi yapılar anormalliklerin tespitini sağlar. DSÖ, sınır ötesi tehditler için küresel ağları koordine ederek kapsamlılık yerine zamanlılık ve temsil edilebilirliğe odaklanır. Saha incelemeleri, bu yaklaşımları salgınlar sırasında entegre ederek tanımlayıcı kalıpları nedensel kontrol için analitik onaylamaya bağlar; Snow’un su yoluyla bulaşma içgörüsünün miasma teorisine meydan okuması buna bir örnektir.[254] [255] [256] Bu yöntemler toplu olarak kanıtı müdahaleye bağlar ve doğrulanmamış varsayımlar yerine ampirik kalıplara öncelik verir; ancak gözlemsel verilerdeki karıştırıcı faktörler, sağlam eylem için deneysel doğrulama ile üçgenleme (triangulation) gerektirir.[251]
Politika önlemleri ve popülasyon düzeyinde stratejiler
Popülasyon düzeyindeki sağlık stratejileri; yaygın aşılama kampanyaları, zararlı maddeler üzerindeki düzenleyici kontroller ve topluluklar genelinde hastalık insidansını ve davranışsal risk faktörlerini değiştirmeyi amaçlayan altyapı iyileştirmeleri gibi koordineli müdahaleleri kapsar. Bu önlemler, anekdot veya ideolojik değerlendirmeler yerine ampirik verilere dayalı yüksek ölçeklenebilir eylemlere öncelik verir. Başarılı örnekler arasında, son 50 yılda tahmini 154 milyon ölümü engelleyen küresel bağışıklama çabaları yer alır; engellenen her ölüm ortalama 66 sağlıklı yaşam yılı kazandırmıştır.[257] ABD’de 1994-2023 doğumlu kohortlar için rutin çocukluk aşılarının 508 milyon hastalığı, 32 milyon hastaneye yatışı ve 1,1 milyon ölümü önleyeceği öngörülmektedir.[258]
Tütün kontrol politikaları bir diğer ampirik ölçüttür; tüketim vergileri, kapalı alan yasakları ve zorunlu sağlık uyarılarını içeren kapsamlı paketler yaygınlıkta sürekli düşüş sağlamıştır. 2005’ten bu yana DSÖ Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi’nin benimsenmesi, vergiler ve kısıtlamaların bırakmayı teşvik etmesi ve başlamayı caydırmasıyla küresel azalmalarla korelasyon göstermektedir ve uyumlu toplumlarda yıllık %1-2’lik düşüşler elde edilmektedir.[259] ABD’de 1990’lardan itibaren yoğunlaştırılan eyalet programları, yetişkin sigara kullanımında %8’lik kısa vadeli göreceli bir azalmaya katkıda bulunmuş, dumansız hava yasalarının kapsamı 2022’ye kadar nüfusun %62,7’sine genişleyerek ikincil maruziyeti ve ilişkili morbiditeyi daha da azaltmıştır.[260] [261] Bu etkiler, politika analizlerinde belgelenen endüstri lobisi direncine rağmen ekonomik caydırıcılık ve normatif değişimlerden kaynaklanmaktadır.
Şekerli içecek (SSB) vergileri gibi beslenme müdahaleleri obezite sürücülerini hedefler ancak karışık sonuçlar verir. Meksika’nın 2014 SSB vergisi alımları başlangıçta yaklaşık %10 azaltmıştır (düşük gelirli gruplarda daha belirgindir), ancak vergilendirilmemiş alternatiflere geçiş sürdürülebilir etkileri yumuşatmıştır.[262] Kanıtlar tüketimde mütevazı düşüşlere işaret etse de (örneğin %20’lik vergi, %10’luk vergiye göre daha fazla azalma sağlar), BMI veya obezite oranlarıyla nedensel bağlar zayıf kalmaktadır; bu da gerileyen (regressive) vergi yapıları ve ihmal edilebilir nüfus düzeyi ağırlık kontrolü eleştirilerini tetiklemektedir.[262] [263] Gıda zenginleştirme (örn. kretenizmi önleyen iyotlu tuz) ve okul yemeği reformları gibi tamamlayıcı stratejiler mikro besin eksiklikleri için daha güçlü nedensel kanıtlar sunar, ancak hassas haneler üzerindeki ekonomik yükü önlemek için gözetimle entegre edilmelidir.
Gözetim ve veri altyapısı bu politikaların temelini oluşturur; salgınlarda temas takibi veya risk faktörlerinin ulusal kayıtlar üzerinden izlenmesi hedefli tepkiler verilmesini sağlar. Kanıta dayalı çerçeveler, müdahalelerin yerel belirleyicilere (sosyoekonomik engeller gibi) uyarlanmasını vurgularken, ikincil zararları olan zorlayıcı önlemlere aşırı bel bağlanmasından kaçınır; örneğin, COVID-19 sırasındaki uzun süreli kapanmalar bulaşmayı azaltmış ancak birçok çalışmada bulaşıcı olmayan hastalık yüklerinin artması ve ruh sağlığı gerilemeleri ile korelasyon göstermiştir.[264] Su florürlenmesi gibi düşük maliyetli, yüksek etkili eylemlere öncelik verilmesi (diş çürüklerini %25 azaltmıştır), politik olarak tercih edilen ancak ampirik olarak zayıf yaklaşımlara karşı nedensel realizmi örneklendirir.[265]
Halk sağlığı uygulamalarına dayalı eleştiriler
Halk sağlığı uygulamaları, karıştırıcı faktörlere, seçim yanlılığına ve ters nedenselliğe açık olan gözlemsel verilere sıkça bel bağladığı için kanıta dayalı eleştiriler almaktadır; bu da genellikle randomize kontrollü denemelerle doğrulanmadan abartılı nedensel iddialara yol açar. Örneğin, COVID-19 pandemisi sırasında maskeleme ve mesafe gibi müdahaleler üzerindeki birçok politika kararı, metodolojik kusurları olan çalışmalara dayanmış ve bu durum kapanmaların veya okul kapatmaların güvenilirliğini sarsmıştır. Bu aşırı güven, kriz anlarında RCT önündeki etik ve lojistik engeller nedeniyle devam etmektedir ancak düşük kaliteli kanıtlardan çıkarımlar yapılmasına yol açmıştır.[266] [267] [268]
İstenmeyen sonuçlar bir diğer temel eleştiridir; ampirik incelemeler, halk sağlığı müdahalelerinin belirsiz hedefler veya paydaş tercihlerinin ihmal edilmesi nedeniyle olumsuz çıktılar üretebildiğini göstermektedir. Politika yer değiştirmesi (bir soruna odaklanırken diğerlerini ihmal etme) ve davranışsal adaptasyonlar amaçlanan etkileri bozabilmektedir. COVID-19 bağlamında, karantinalar gibi toplumsal önlemler (PHSM) bulaşmada düşük kesinlikli kanıtlar sunarken; tıbbi bakımda gecikmeler, ruh sağlığı bozulmaları ve ekonomik yıkım gibi faydayı aşan zararlara yol açmıştır. Bu etkiler, aşı dağıtımındaki eşitsizliklerle daha da kötüleşmiş ve yüksek ile düşük gelirli ülkeler arasındaki erişim uçurumunu genişletmiştir.[269] [270] [23]
Eleştiriler ayrıca, boylamsal değerlendirme yapılmadan aceleyle benimsenen verimsiz programların (triple-fail senaryoları) sistemik yetersizliğine odaklanmaktadır. Örneğin, ABD’deki okul temelli beslenme politikaları, aile liderliğindeki çabaların yerini alması veya damgalanma yaratması gibi istenmeyen etkiler üretmiştir. COVID-19 politikası değerlendirmelerinde, zayıf kuazi-deneysel yöntemlerin kullanılması algılanan etkinliği şişirmiştir. Bu durum, güçlü ampirik destekten yoksun ihtiyati ilkelere (precautionary principles) dayanan müdahaleler yerine, net faydası kanıtlanmış olanlara öncelik veren bir “nedensel realizm” ihtiyacını vurgular.[271] [272] [273] [274]
Tartışmalar ve Münazaralar
Obezite nedenleri ve tedavi anlaşmazlıkları
Obezite nedenleri konusundaki birincil anlaşmazlık; obezitenin kalori alımının harcamayı aşmasıyla oluştuğunu savunan Enerji Dengesi Modeli (EBM) ile karbonhidrat ağırlıklı diyetlerin hormonal yanıtlar yoluyla yağ depolamayı ve açlığı tetiklediğini (aşırı yemenin bir neden değil sonuç olduğunu) savunan Karbonhidrat-İnsülin Modeli (CIM) arasındadır.[321] [322] EBM destekçileri porsiyon boyutları ve sedanter yaşam gibi davranışsal faktörleri birincil sürücüler olarak vurgular; bu durum, makro besin bileşiminden bağımsız olarak kalori fazlasından kaynaklanan kilo alımını gösteren kontrollü besleme çalışmalarıyla desteklenir.[323] Buna karşılık CIM savunucuları, rafine karbonhidratların insülini nasıl yükselttiğini, yağ dokusunun kalori bölüştürmesini (partitioning) bozduğunu ve yağ oksidasyonunu baskıladığını vurgular; son randomize denemeler, izoenerjik alımlarda bile düşük glisemik yüklü diyetlerde daha fazla yağ kaybı göstererek bu modeli kısmen doğrulamıştır.[324] [325] Bu tartışma, obeziteyi sadece bir irade eksikliği olarak görmekten metabolik düzensizliği tanımaya doğru bir kayışı yansıtır; zira EBM eleştirmenleri, popülasyonlardaki fiziksel aktivite seviyeleri istikrarlı kalırken obezite oranlarının hızla artmasını bu modelin açıklayamadığına dikkat çeker.[326]
Empirik veriler, modern obezite salgınını çevresel değişimlere, özellikle de 1970’lerden bu yana toplam kaloriden bağımsız olarak kilo alımıyla güçlü korelasyon gösteren ultra-işlenmiş gıdaların ve ilave şekerlerin yayılmasına bağlamaktadır.[327] Amerika Birleşik Devletleri’nde yetişkin obezite yaygınlığı, 1970’lerin sonundaki yaklaşık %15’ten 2020’ye kadar %42’nin üzerine çıkmıştır; bu durum, yüksek fruktozlu mısır şurubu tüketiminin üç katına çıkması ve hızlı glisemik yükselmeler ile değişen bağırsak hormonu yanıtları yoluyla doygunluk sinyallerini bozan hiper-lezzetli gıdaların hakimiyetiyle örtüşmektedir.[328] Boylamsal kohort çalışmaları, günlük 500 gramlık ultra-işlenmiş gıda artışının dört yıl içinde %10 daha yüksek obezite riskiyle ilişkili olduğunu rapor ederek, besin değeri düşük ve enerji yoğun beslenme kalıplarının nedensel rollerini vurgular.[329] Bu bulgular saf kalorik açıklamaları zorlamaktadır; şekerli içecekler ve işlenmiş atıştırmalıklar, hepatik yağ birikimi ve leptin direnci yoluyla adipoziteye orantısız katkıda bulunur.[330]
Genetik faktörler obezite duyarlılığına önemli ölçüde katkıda bulunur; ikiz ve evlat edinme çalışmaları kalıtılabilirliği %40-70 olarak tahmin eder. Bu durum, çevre ifadeyi tetiklerken, poligenik puanların popülasyonlar genelindeki BMI varyansını öngördüğünü gösterir.[331] Ayrı büyütülen tek yumurta ikizleri arasındaki 0.64-0.84 oranındaki BMI korelasyonu; bazal enerji harcaması ve iştah düzenlemesi gibi kalıtsal metabolik özelliklerin altını çizerken, genetik olarak benzer grupların farklı çevrelerdeki obezite oranlarındaki uyumsuzluk gen-çevre etkileşimlerini vurgular.[332] Eleştirenler, genetiğe aşırı vurgu yapmanın, modern gıda ortamındaki modifiye edilebilir maruziyetleri göz ardı etme riski taşıdığını savunur.
Tedavi tartışmaları, davranışsal müdahalelerin zayıf uzun vadeli etkinliğine karşı gelişen farmakolojik seçenekler etrafında dönmektedir. Diyet uygulamalarının meta-analizleri, adaptif metabolik baskılanma ve hedonik dürtülerin bilinçli kısıtlamayı gölgelemesi nedeniyle beş yıl içinde %80’in üzerinde geri kilo alımı göstermektedir.[333] Kalori kısıtlaması ve egzersizi içeren yaşam tarzı değişiklikleri başlangıçta %8-10 kayıp sağlasa da, müdahale sonrası bazal metabolizma hızındaki düşüş ve artan ghrelin seviyeleri nüksetmeyi teşvik eder; bu da obezitenin epizodik bir “irade” meselesi yerine süresiz yönetim gerektiren kronik bir metabolik bozukluk olarak sınıflandırılması tartışmasını alevlendirmiştir.[334] [335]
Semaglutid gibi GLP-1 reseptör agonistleri, tokluk hormonlarını taklit ederek ve mide boşalmasını yavaşlatarak iki yıla kadar süren denemelerde %12-18 ağırlık azalması sağlamış ve diyet sonuçlarını geride bırakmıştır.[336] Ancak, ilacın bırakılmasından sonraki bir yıl içinde kilonun %70’inin geri alınması, kullanıcıların %20-30’unu etkileyen gastrointestinal yan etkiler ve iki yılın ötesindeki kanıtlanmamış güvenlik profili nedeniyle tartışmalar sürmektedir.[337] Gerçek dünya verileri; yüksek maliyetler ve pankreatit riski, kas kütlesi kaybı (verilen kilonun %40’ına kadar) ve gastrointestinal perforasyon gibi komplikasyonlar nedeniyle ilk yıl içindeki bırakma oranlarının %50’nin üzerinde olduğunu ortaya koymaktadır.[338] [339] Destekçiler diyabetik alt gruplardaki kardiyovasküler faydaları överken; şüpheciler bu ilaçların beslenme kaynaklı insülin sürücüleri gibi kök nedenleri çözmeden sadece semptomları tedavi ettiğini ve bağımlılık yarattığını savunmaktadır.[340] [341]
Aşı etkinliği, güvenliği ve zorunlulukları
Aşılar, yaygın aşılama kampanyalarıyla 1980’de küresel olarak yok edilen çiçek hastalığı gibi hastalıklardan kaynaklanan ağır sonuçların önlenmesinde yüksek etkinlik göstermiştir.[342] Benzer şekilde, polio insidansı 20. yüzyılın ortalarından bu yana %99’un üzerinde düşmüş; kızamık aşıları ise 1974’ten bu yana yaklaşık 94 milyon ölümü engellemiştir.[342] [343] Bu başarılara rağmen, birincil veya ikincil aşılama hataları nedeniyle “breakthrough” enfeksiyonlar görülebilir; kızamık salgınlarında aşılanmış bireyler hastalığı daha hafif geçirse de bulaşma riskini taşırlar.[344] [345]
COVID-19 mRNA aşıları (Pfizer-BioNTech gibi) başlangıçta semptomatik enfeksiyona karşı %95 etkinlik gösterse de; gerçek dünya verileri, yaşlılarda %40-89’a kadar düşen bir koruma azalması (waning) ortaya koymuş, ancak hastaneye yatışa karşı koruma %92 civarında yüksek kalmıştır.[346] [347] [348] Güvenlik profilleri genel olarak düşük ciddi olay oranları gösterir; ancak ergen ve genç yetişkin erkeklerde ikinci dozdan sonraki 7-14 gün içinde görülen nadir miyokardit ve perikardit vakaları (yaklaşık 15.000’de 1) belgelenmiştir.[349] [350] [351]
Aşı zorunlulukları (mandates), 1905 tarihli Jacobson v. Massachusetts kararıyla eyaletlerin halk sağlığı için aşılama uygulama yetkisinin onanmasına kadar uzanır.[352] [353] [354] 1970’lere gelindiğinde tüm ABD eyaletleri okul kaydı için belirli çocukluk aşılarını zorunlu kılmıştır.[355] COVID-19 zorunlulukları ise; azalan koruma süreleri ve doğal bağışıklığın aşıyla eşdeğer veya üstün dayanıklılık sağladığını gösteren çalışmaların bu politikalarda ihmal edilmesi nedeniyle yoğun tartışmalar tetiklemiştir.[356] [357] Eleştirenler, hibrit bağışıklığı görmezden gelen bu tür politikaların güveni zedelediğini ve düşük riskli grupları zorlayarak toplumsal zarara yol açtığını savunmaktadır.[358]
Kişisel irade ve sistemik faktörler arasındaki denge
Sağlık sonuçlarında bireysel irade (agency); diyet, fiziksel aktivite, tütünden kaçınma ve alkol moderasyonu gibi modifiye edilebilir davranışlar aracılığıyla varyansın yaklaşık %30’unu oluşturur.[359] County Health Rankings çerçevesine göre, sosyal ve ekonomik faktörler %40, klinik bakım %20 ve fiziksel çevre faktörleri %10 paya sahiptir.[359] Bu atıflar, kişisel seçimlerin kronik hastalık insidansını doğrudan etkilediğini vurgular; sağlıklı yaşam tarzına bağlılık koroner kalp hastalığı vakalarının %80’ini önleyebilir.[360]
Sosyoekonomik durum, eğitim seviyesi ve mahalle koşulları gibi sistemik faktörler eşitsizliklerle güçlü bir korelasyon gösterse de; bunlar genellikle deterministik bir nedensellikten ziyade davranışsal yollar üzerinden dolaylı bir etki uygular.[361] Ampirik incelemeler, sosyal belirleyicilerin modellerdeki payının yüksek olduğunu ancak bunun kaçınılmazlık olmadığını gösterir; düşük gelirli olup çevre kısıtlamalarına rağmen irade odaklı alışkanlıkları (agency-driven habits) önceliklendirenlerin sağlıklı sonuçlar aldığı belgelenmiştir.[362] Kronik durumlar için hastanın kendi kendini yönettiği müdahaleler, sistemik engellere rağmen yaşam kalitesini artırmaktadır.[363]
Baskın sosyal belirleyiciler çerçevelerine yönelik eleştiriler, bu yaklaşımların kişisel iradeyi eksik değerlendirdiğini ve sonuçları yapısal bir kaçınılmazlık olarak sunan anlatıların davranışsal değişim teşviklerini azalttığını belirtmektedir.[158] Halk sağlığı literatüründe yaygın olan bu yaklaşım, bireysel sorumluluk inancının azalmasıyla korelasyon gösterir; bu da kişisel hesap verebilirlik politikalarına olan desteği düşürür.[364] Buna karşılık, boylamsal veriler 4-5 sağlıklı davranışın benimsenmesinin, başlangıçtaki SES’ten bağımsız olarak hastalık içermeyen yaşam süresini 7-10 yıl uzattığını teyit etmektedir.[365] İkiz çalışmaları ve göçmen verileri, biyolojik/çevresel yüklerin temel seviyeleri açıkladığını ancak göç sonrası davranışsal adaptasyonların başlangıçtaki dezavantajları geride bırakabildiğini göstermektedir.[366] [367] Bu durum, sistemik reformların (erişim iyileştirmeleri gibi) doğrulanabilir aracıları dışlamadan irade teşviki ile entegre edilmesi gerektiğini göstermektedir.
Referanslar
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867420303299
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936657421000753
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3863696/
- https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-020-05414-z
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4829a1.htm
- https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/192389
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21597455/
- https://publichealth.jmir.org/2023/1/e44070/
- https://bioetyka.uw.edu.pl/wp-content/uploads/2014/10/06_BoorseHealthConcept.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559138/
- https://www.britannica.com/science/homeostasis
- https://my.clevelandclinic.org/health/articles/homeostasis
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7409982/
- https://www.physiology.org/career/teaching-learning-resources/student-resources/what-is-physiology
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7076167/
- https://qol.thoracic.org/sections/key-concepts/functional-status.html
- https://www.vanderbilt.edu/olli/wp-content/uploads/sites/28/2024/05/Winslow_Untilled_Fields_Public_1920.pdf
- https://www.cdc.gov/training-publichealth101/media/pdfs/introduction-to-public-health.pdf
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9111223/
- https://www.npr.org/2020/04/26/845224133/libertarian-perspective-on-government-s-role-in-health-crisis
- https://www.statnews.com/2025/05/02/covid-five-year-anniversary-public-health-policies-postmortem-school-closures/
- https://johnhcochrane.blogspot.com/2021/01/libertarian-pandemic.html
- https://academic.oup.com/eurpub/article/34/4/618/7628901
- https://gizmodo.com/9-well-meaning-public-health-policies-that-went-terribl-1612546456
- https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2804%2915712-7/fulltext
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033350625002732
- https://www.reddit.com/r/publichealth/comments/194mgue/what_are_the_uncomfortable_truths_about_public/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10881261/
- https://www.nature.com/articles/s41599-025-05555-8
- https://www.who.int/data/gho/data/indicators
- https://globalhealthdata.org/measurement-of-health-indicators/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53336/
- https://archpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13690-021-00734-w
- https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/global-health-estimates-leading-causes-of-dalys
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5819372/
- https://publichealth.jmir.org/2025/1/e65616
- https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-9-421
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1047279715003439
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38217772/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9813638/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8459052/
- https://www.medicalnewstoday.com/articles/323633
- https://ascopubs.org/doi/10.1200/GO.23.00146
- https://www.worldhistory.org/article/687/medicine-in-ancient-mesopotamia/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17378276/
- https://oracc.museum.upenn.edu/asbp/ninmed/medicaltechniques/index.html
- https://journalofethics.ama-assn.org/article/legacy-humoral-medicine/2002-07
- https://www.nlm.nih.gov/exhibition/shakespeare-and-the-four-humors/lesson-details10.html
- https://pdxscholar.library.pdx.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1095&context=younghistorians
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5198827/
- https://www.hopkinsmedicine.org/health/wellness-and-prevention/ayurveda
- https://www.hopkinsmedicine.org/health/wellness-and-prevention/chinese-medicine
- https://www.uclahealth.org/news/article/traditional-chinese-medicine-basics-and-how-they-support
- https://www.thecollector.com/galen-pergamum-roman-philosopher-physician/
- https://www.metmuseum.org/essays/medicine-in-the-middle-ages
- https://www.medicalnewstoday.com/articles/323533
- https://courses.lumenlearning.com/suny-hccc-worldhistory2/chapter/the-medical-renaissance/
- https://schoolhistory.co.uk/notes/renaissance-medicine/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19160130/
- https://www.metmuseum.org/art/collection/search/358129
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.119.314977
- https://journals.physiology.org/doi/10.1152/nips.01391.2002
- https://www.pasteur.fr/en/institut-pasteur/history/middle-years-1862-1877
- https://www.britannica.com/science/germ-theory
- https://hekint.org/2022/09/22/kochs-postulates-revisited/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK24649/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1200696/
- https://historyofvaccines.org/history/edward-jenner-frs-frcpe/overview/
- https://www.sciencedirect.com/topics/immunology-and-microbiology/germ-theory-of-disease
- https://www.historylearningsite.co.uk/a-history-of-medicine/medical-changes-from-1945/
- https://hms.harvard.edu/about-hms/history-hms/timeline-discovery
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4850a1.htm
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2791244/
- https://www.kff.org/wp-content/uploads/2011/03/5-02-13-history-of-health-reform.pdf
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2690264/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6669231/
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1200478
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2899491/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4270739/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2889158/
- https://www.azolifesciences.com/article/Monogenic-vs-Polygenic-Diseases.aspx
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8317496/
- https://genomemedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13073-020-00742-5
- https://www.nature.com/articles/s41586-023-06079-4
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11855666/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4232912/
- https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2022.1048676/full
- https://www.khanacademy.org/science/ap-biology/cell-communication-and-cell-cycle/feedback/a/homeostasis
- https://study.com/academy/lesson/homeostasis-in-the-human-body.html
- https://courses.lumenlearning.com/suny-ap1/chapter/homeostasis-and-feedback-loops/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36599349/
- https://www.nature.com/articles/s41392-022-01251-0
- https://biosignaling.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12964-024-01663-1
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3836174/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867422013770
- https://www.frontiersin.org/journals/aging/articles/10.3389/fragi.2024.1334261/full
- https://medlineplus.gov/genetics/understanding/traits/longevity/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3259160/
- https://www.nature.com/articles/s41467-024-52967-2
- https://www.health.harvard.edu/staying-healthy/longevity-lifestyle-strategies-for-living-a-healthy-long-life
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4745363/
- https://www.ox.ac.uk/news/2025-02-20-lifestyle-and-environmental-factors-affect-health-and-ageing-more-our-genes
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco
- https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/resources/data/cigarette-smoking-in-united-states.html
- https://www.ajpmonline.org/article/S0749-3797%2823%2900515-9/fulltext
- https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2300272
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol
- https://www.who.int/news/item/25-06-2024-over-3-million-annual-deaths-due-to-alcohol-and-drug-use-majority-among-men
- https://www.cdc.gov/alcohol/facts-stats/index.html
- https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/wr/mm7308a1.htm
- https://www.statnews.com/2025/01/14/alcohol-health-effects-new-federal-report-says-single-drink-daily-raises-risk/
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
- https://www.npr.org/2025/07/24/nx-s1-5477662/diet-exercise-obesity-nutrition
- https://hsph.harvard.edu/news/diet-not-a-lack-of-exercise-is-main-driver-of-obesity-study-finds/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2249563/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK19961/
- https://sleep.hms.harvard.edu/education-training/public-education/sleep-and-health-education-program/sleep-health-education-45
- https://www.yalemedicine.org/news/effects-of-poor-sleep
- https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23970-sleep-deprivation
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-%28stis%29
- https://www.cdc.gov/sti/php/communication-resources/prevalence-incidence-and-cost-estimates.html
- https://www.cdc.gov/sti-statistics/annual/index.html
- https://odphp.health.gov/healthypeople/objectives-and-data/browse-objectives/sexually-transmitted-infections
- https://www.who.int/teams/integrated-health-services/infection-prevention-control/hand-hygiene
- https://www.cdc.gov/clean-hands/data-research/facts-stats/index.html
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11901641/
- https://injuryfacts.nsc.org/all-injuries/deaths-by-demographics/top-10-preventable-injuries/data-details/
- https://www.prb.org/resources/up-to-half-of-u-s-premature-deaths-are-preventable-behavioral-factors-key/
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ambient-%28outdoor%29-air-quality-and-health
- https://www.who.int/health-topics/air-pollution
- https://www.healthdata.org/news-events/newsroom/news-releases/new-report-shows-nearly-9-10-global-air-pollution-deaths-are
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/lead-poisoning-and-health
- https://www.pnas.org/doi/10.1073/pnas.2118631119
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S240584402306704X
- https://odphp.health.gov/healthypeople/objectives-and-data/browse-objectives/environmental-health
- https://www.epa.gov/report-environment/human-exposure-and-health
- https://stacks.cdc.gov/view/cdc/190168
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asbestos
- https://archive.cdc.gov/www_atsdr_cdc_gov/csem/asbestos/who_is_at_risk.html
- https://www.canada.ca/en/health-canada/services/health-effects-chemical-exposure.html
- http://www.osha.gov/lead/health-effects
- https://www.who.int/tools/occupational-hazards-in-health-sector
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20414187/
- https://www.cdc.gov/field-epi-manual/php/chapters/occupational.html
- http://www.osha.gov/asbestos
- https://www.congress.gov/crs_external_products/R/PDF/R44846/R44846.6.pdf
- http://www.equality-of-opportunity.org/health/
- https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.10336
- https://www.nber.org/system/files/working_papers/w14333/w14333.pdf
- https://www.nber.org/papers/w8231
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12295311/
- https://publichealth.uams.edu/wp-content/uploads/2022/03/M5-Socieconomic-status-and-health.pdf
- https://www.mdpi.com/1660-4601/18/9/5045
- https://ijhpr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13584-020-00430-0
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38294094/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7459980/
- https://manhattan.institute/article/the-overblown-social-determinants-of-health
- https://quillette.com/2021/05/13/the-social-determinants-of-health-critique-and-implications/
- https://pendulumlife.com/blogs/news/what-is-metabolic-health-and-why-is-it-so-important
- https://ouraring.com/blog/what-is-metabolic-health/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4826609/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459248/
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/metabolic-syndrome/symptoms-causes/syc-20351916
- https://www.frontiersin.org/journals/nutrition/articles/10.3389/fnut.2025.1661603/full
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7692768/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33143083/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7600579/
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circulationaha.105.169404
- https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/metabolic-syndrome
- https://nutrition.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjnph-2025-001266
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9498506/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5199709/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2772753X23001570
- https://www.gastrojournal.org/article/s0016-5085%2817%2930158-0/fulltext
- http://www.foodandnutritionjournal.org/volume6number3/dietary-and-lifestyle-risk-factors-and-metabolic-syndrome-literature-review/
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38901742/
- https://academic.oup.com/eurjpc/article/30/18/1975/7226309
- https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667%2821%2900302-9/fulltext
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001189
- https://acsm.org/hot-topic-aerobic-vs-resistance-exercise-for-health-and-longevity/
- https://www.who.int/publications/i/item/9789240015128
- https://bjsm.bmj.com/content/54/24/1451
- https://odphp.health.gov/our-work/nutrition-physical-activity/physical-activity-guidelines
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.058162
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7700832/
- https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/expert-answers/sitting/faq-20058005
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2996155/
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.118.312669
- https://journals.lww.com/acsm-csmr/fulltext/2015/05000/overtraining_syndrome.7.aspx
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3435910/
- https://www.frontiersin.org/journals/network-physiology/articles/10.3389/fnetp.2021.794392/full
- https://www.mdpi.com/1648-9144/60/1/52
- https://publications.aap.org/pediatrics/article/153/2/e2023065129/196435/Overuse-Injuries-Overtraining-and-Burnout-in-Young
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526132/
- https://www.news-medical.net/health/Sleep-and-Hormones.aspx
- https://my.clevelandclinic.org/health/body/12148-sleep-basics
- https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/sleepwake-cycles
- https://my.clevelandclinic.org/health/articles/23411-melatonin
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6057895/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4377487/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5449130/
- https://nsj.org.sa/content/28/2/91
- https://www.cdc.gov/pcd/issues/2023/23_0197.htm
- https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.8988
- https://www.sleepfoundation.org/stages-of-sleep
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7669566/
- https://bmcnurs.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12912-025-03813-3
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1087079224000340
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response
- https://www.psychologytoday.com/us/blog/rethinking-mental-health/201307/the-new-definition-mental-disorder
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8161428/
- https://www.healthdata.org/research-analysis/health-topics/mental-health
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders
- https://www.who.int/news/item/02-09-2025-over-a-billion-people-living-with-mental-health-conditions-services-require-urgent-scale-up
- https://www.frontiersin.org/journals/public-health/articles/10.3389/fpubh.2025.1635801/full
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38294785/
- https://healthpolicy-watch.news/whos-latest-data-reveals-a-billion-people-worldwide-are-living-with-mental-health-disorders/
- https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/mental-illness
- https://mhanational.org/the-state-of-mental-health-in-america/
- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pcn5.6
- https://research.vu.nl/ws/portalfiles/portal/324497551/DeWit2023_Encyclopedia_Chapter_The_heritability_and_molecular_genetics_of_mental_disorders.pdf
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5428165/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3222571/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4032934/
- https://www.cambridge.org/core/journals/cns-spectrums/article/beyond-the-dopamine-hypothesis-of-schizophrenia-to-three-neural-networks-of-psychosis-dopamine-serotonin-and-glutamate/3E9E50ED717219011DD1B570365010E8
- https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2018.00174/full
- https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5976254/
- https://www.psychiatrictimes.com/view/post-traumatic-stress-disorder-mechanisms-of-disease
- https://www.ptsduk.org/what-is-ptsd/the-science-and-biology-of-ptsd/
- https://www.apa.org/monitor/2012/06/roots
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032721008910
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4791058/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9840507/
- https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/070674371305800702
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3584580/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18303940/
- https://www.thelancet.com/article/S0140-6736%2817%2932802-7/fulltext
- https://www.bmj.com/content/378/bmj-2021-067606
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7491615/
- https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2020.579205/full
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39655999
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6009510/
- https://www.apa.org/topics/resilience/building-your-resilience
- https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-014-0227-6
- https://openstax.org/books/population-health/pages/12-3-epidemiological-approaches
- https://www.publichealth.columbia.edu/news/what-epidemiology
- https://archive.cdc.gov/www_cdc_gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section5.html
- https://archive.cdc.gov/www_cdc_gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section2.html
- https://archive.cdc.gov/www_cdc_gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section7.html
- https://journalofethics.ama-assn.org/article/lesson-john-snow-and-broad-street-pump/2009-06
- https://bio.libretexts.org/Bookshelves/Microbiology/Microbiology_%28Boundless%29/10%253A_Epidemiology/10.05%253A_Epidemiology_and_Public_Health/10.5C%253A_Experimental_Epidemiology
- https://www.cdc.gov/nndss/about/index.html
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3730273/
- https://archive.cdc.gov/www_cdc_gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section4.html
- https://www.who.int/news/item/24-04-2024-global-immunization-efforts-have-saved-at-least-154-million-lives-over-the-past-50-years
- https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/wr/mm7331a2.htm
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7884287/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6050159/
- https://www.cdc.gov/nccdphp/priorities/tobacco-use.html
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10195460/
- https://taxfoundation.org/research/all/global/sugar-tax-soda-tax-ssb/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6973897/
- https://odphp.health.gov/healthypeople/objectives-and-data/browse-objectives/health-policy
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8339279/
- https://www.nature.com/articles/s41591-023-02375-8
- https://gh.bmj.com/content/10/2/e017981
- https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-019-7389-6
- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cesm.12055
- https://www.bu.edu/sph/news/articles/2017/avoiding-the-public-health-triple-fail/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10111098/
- https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2024.1356663/full
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8753111/
- https://medlineplus.gov/genetics/understanding/precisionmedicine/definition/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8282508/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6297695/
- https://www.genome.gov/genetics-glossary/Precision-Medicine
- https://www.news-medical.net/life-sciences/The-Past-Present-and-Future-of-Precision-Medicine.aspx
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2950194625001360
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12106117/
- https://www.the-scientist.com/precision-medicine-a-new-era-in-cancer-therapy-71556
- https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/precision-medicine-breast-cancer/about/pac-20522213
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7826530/
- https://www.nature.com/articles/d42473-020-00486-1
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6789586/
- https://www.illumina.com/areas-of-interest/pharmacogenomics.html
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34474980/
- https://www.nature.com/articles/s41397-024-00326-1
- https://blogs.cdc.gov/genomics/2022/04/04/tracking-the-scientific/
- https://lifebit.ai/blog/precision-medicine-trends-2025/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9167337/
- https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/23808993.2025.2505796
- https://medlineplus.gov/genetics/understanding/precisionmedicine/challenges/
- https://karger.com/pps/article/92/6/349/869867/Precision-Medicine-and-the-Challenges-of-Human
- https://www.bps.ac.uk/publishing/blog-%281%29/blog/july-2024/real-world-applications-of-pharmacogenomics-%28pgx%29-
- https://www.who.int/health-topics/digital-health
- https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/telehealth-a-quarter-trillion-dollar-post-covid-19-reality
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9035352/
- https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg-focus/52/6/article-pE10.xml
- https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2022.01027
- https://www.rand.org/pubs/research_briefs/RBA1402-1-v4.html
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8826148/
- https://mhealth.jmir.org/2024/1/e56972
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11560992/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8285156/
- https://qualitysafety.bmj.com/content/34/7/421
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10879008/
- https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-021-00687-3
- https://home.ecri.org/blogs/ecri-blog/ai-in-healthcare-applications-and-the-potential-for-preventable-harm
- https://diabetesjournals.org/care/article/47/11/1873/156807/Efficacy-and-Safety-of-GLP-1-Medicines-for-Type-2
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568/
- https://www.nature.com/articles/s41392-024-01931-z
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9263228/
- https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2832876
- https://www.cfrjournal.com/articles/pharmacological-therapy-hfref-2025-navigating-new-advances-and-old-unmet-needs-eternal?language_content_entity=en
- https://molecular-cancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12943-025-02305-x
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9861770/
- https://www.uptodate.com/contents/whats-new-in-drug-therapy
- https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-drug-approvals-2025
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35896818/
- https://royalsocietypublishing.org/doi/10.1098/rstb.2022.0211
- https://ajcn.nutrition.org/article/S0002-9165%2822%2900069-7/fulltext
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550413123001250
- https://www.cell.com/cell-metabolism/abstract/S1550-4131%2825%2900220-7
- https://ajcn.nutrition.org/article/S0002-9165%2822%2900517-2/fulltext
- https://smhs.gwu.edu/news/processed-foods-highly-correlated-obesity-epidemic-us
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10924027/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5787353/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1570677X19301364
- https://www.nature.com/articles/s41576-021-00414-z
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199005243222102
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5764193/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002916523063748
- https://health.osu.edu/wellness/exercise-and-nutrition/that-diet-probably-did-not-work
- https://magazine.ucsf.edu/weight-loss-drugs-too-good-to-be-true
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11144546/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40196933/
- https://www.nature.com/articles/d41586-025-00173-5
- https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/fdas-concerns-unapproved-glp-1-drugs-used-weight-loss
- https://medicine.washu.edu/news/study-identifies-benefits-risks-linked-to-popular-weight-loss-drugs/
- https://ourworldindata.org/vaccination
- https://www.nature.com/articles/d41586-025-00862-1
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9413104/
- https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/30/9/24-0150_article
- https://www.pfizer.com/news/announcements/pfizer-shares-available-analyses-myocarditis-and-covid-19-vaccines
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10421623/
- https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0300198
- https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccine-adverse-events/vaccine-adverse-event-reporting-system-vaers-questions-and-answers
- https://www.cdc.gov/vaccine-safety-systems/vaers/index.html
- https://www.heart.org/en/news/2022/09/06/myocarditis-from-covid-19-booster-rare-but-risk-highest-among-teen-boys-young-men
- https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/myocarditis.html
- https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/fda-approves-required-updated-warning-labeling-mrna-covid-19-vaccines-regarding-myocarditis-and
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9449301/
- https://www.pewresearch.org/short-reads/2021/10/08/states-have-mandated-vaccinations-since-long-before-covid-19/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8627252/
- https://jme.bmj.com/content/48/6/371
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9136690/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0749379715005140
- https://www.vfmc.net/blog/the-importance-of-lifestyle-changes-in-preventing-chronic-diseases
- https://kpwashingtonresearch.org/index.php/news-and-events/blog/2017/jul-2017/What_s_wrong_with_the_term_social_determinants_of_health_
- https://actuary.org/article/social-determinants-of-health/
- https://www.mdpi.com/2227-9032/12/21/2151
- https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-021-11065-4
- https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763720
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11392281/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4511598