Halk Sağlığı
Halk sağlığı, toplumun, kuruluşların ve bireylerin organize çabaları ve bilinçli seçimleri yoluyla hastalıkları önleme, yaşamı uzatma ve sağlığı geliştirme bilimi ve sanatıdır.[1] Bu alan, kolektif refaha yönelik tehditleri belirlemek ve hafifletmek için epidemiyoloji, biyoistatistik, çevre bilimi ve sağlık politikası gibi disiplinlerden yararlanarak bireysel tedaviden ziyade toplum düzeyindeki müdahalelere vurgu yapar.[2] Temel işlevler arasında sağlık ihtiyaçlarının değerlendirilmesi, politikaların geliştirilmesi, hizmetlere erişimin sağlanması ve toplumları kirli su veya bulaşıcı salgınlar gibi tehlikelerden korumak için yasaların uygulanması yer alır.[3] Halk sağlığı, aşılama ve sanitasyon yoluyla bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınması da dahil olmak üzere derin ilerlemelere öncülük etmiştir; bu gelişmeler, 20. yüzyılda Amerika Birleşik Devletleri’nde beklenen yaşam süresinin iki katına çıkmasına katkıda bulunmuş, ayrıca hedeflenen politikalar ve eğitim yoluyla tütün kullanımı, motorlu taşıt ölümleri ve anne ölümlerinde düşüşler sağlanmıştır.[4][5] Önemli başarılar arasında 1980 yılında çiçek hastalığının küresel olarak eradike edilmesi (kökünün kazınması) ve koordineli bağışıklama kampanyaları sayesinde birçok bölgede çocuk felcinin (polio) neredeyse ortadan kaldırılması yer almaktadır.[6] Bu sonuçlar, John Snow’un 1854 yılında epidemiyolojik haritalama yoluyla koleranın su kaynaklı bulaşmasını tespit etmesi gibi, hastalık modellerinin ampirik takibinden ve nedensel müdahalelerden kaynaklanmaktadır.[7] Bununla birlikte, halk sağlığı çabaları tartışmalara da yol açmıştır; özellikle son pandemiler sırasında uygulanan sokağa çıkma yasakları veya zorunluluklar gibi geniş kapsamlı önlemler karmaşık ampirik sonuçlar vermiştir. Kanıtlar, bu önlemlerin bulaşmayı engellemedeki faydalarını gösterirken, aynı zamanda ruh sağlığı, ekonomi ve eğitim üzerinde, ölüm oranlarını her zaman orantılı bir şekilde azaltmadan önemli ikincil zararlar oluşturduğunu da ortaya koymuştur.[8] Akademi ve medyadaki kurumsal önyargılar, genellikle ihtiyatlı aşırıya kaçma eğiliminde olup, randomize veriler yerine modellere olan güveni artırmış ve politika tasarımında titiz nedensel değerlendirme ihtiyacını vurgulamıştır.[9] Bu tür zorluklara rağmen halk sağlığı, değiştirilebilir çevresel ve davranışsal riskleri ele almak için temel olmaya devam etmekte, etkililiği bireysel irade ile dengeleyen kanıta dayalı stratejilere öncelik vermektedir.
Tanım ve İlkeler
Temel Tanım
Halk sağlığı, bireylerden ziyade nüfusları hedef alan kanıta dayalı müdahaleler yoluyla hastalıkları önlemek, yaşamı uzatmak ve fiziksel ve zihinsel refahı teşvik etmek için toplumun organize çabalarını ifade eder. Bu disiplin, sanitasyon, bulaşıcı hastalık kontrolü, davranışsal riskler ve çevresel tehlikeler gibi sağlık belirleyicilerini ele almak için bilimsel sorgulamayı pratik önlemlerle bütünleştirir ve kişisel tıbbi tedaviden ziyade kolektif eylemi vurgular.[1][10]
C.-E.A. Winslow tarafından 1920 yılında dile getirilen temel tanım, halk sağlığını şöyle betimler: “Çevrenin sanitasyonu, bulaşıcı enfeksiyonların kontrolü, bireyin kişisel hijyen konusunda eğitilmesi, hastalıkların erken teşhisi ve koruyucu tedavisi için tıbbi ve hemşirelik hizmetlerinin organizasyonu ve insanların zihinsel, fiziksel ve sosyal verimliliğinin geliştirilmesi için organize toplum çabaları yoluyla hastalığı önleme, yaşamı uzatma ve fiziksel sağlığı ve verimliliği teşvik etme bilimi ve sanatıdır.”[11] Yaklaşık bir asır sonra hala standart olarak atıfta bulunulan bu formülasyon, tedavi edici klinik uygulamadan ayrı olarak halk sağlığını ayırt eden, toplumsal ölçekli yanıtlar gerektiren patojen bulaşması ve çevresel maruziyetler gibi nedensel mekanizmaları vurgular.[12] ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’nin (CDC) uyarlaması gibi modern yinelemeler, veri odaklı politikadaki ampirik ilerlemeleri yansıtacak şekilde “toplumun, kuruluşların, toplulukların ve bireylerin bilinçli seçimlerini” içerecek şekilde genişletilmiş, ancak aşı kampanyaları ve su arıtma gibi müdahalelerden kaynaklanan azaltılmış ölüm oranı gibi doğrulanabilir sonuçlara odaklanmayı sürdürmüştür.[1]
Özünde halk sağlığı, sağlık eşitsizliklerinin değiştirilebilir üst akış faktörlerinden (örneğin, John Snow’un 1854 incelemesinde ampirik olarak ilişkilendirilen kolera salgınlarına neden olan kirli su kaynakları) veya nüfus düzeyindeki dürtmelere uygun davranışsal kalıplardan (örneğin, tütün kontrolünün ABD’de 1960’lardaki zirve kullanımından bu yana akciğer kanseri insidansını %50’den fazla azaltması) kaynaklandığı ilkesiyle hareket eder.[7] Küresel aşı koordinasyonu yoluyla 1980 yılında çiçek hastalığının ortadan kaldırılması gibi ölçülebilir etkileri, doğrulanmamış sosyal teorilere tercih eder ve müdahalelerin sadece korelasyon yerine nedensel etkililiğini sağlamak için epidemiyoloji ve istatistik yoluyla titiz bir şekilde değerlendirilmesini talep eder.[13] Bu yaklaşım, akademideki sosyoekonomik anlatılara aşırı vurgu yapılması gibi kaynak yorumlamadaki kurumsal önyargıları kabul eder, ancak etkililik iddiaları için birincil veri doğrulamasında ısrar eder.[14]
Felsefi ve İlkeler Temeli
Halk sağlığı, temel gerekçesini, birçok sağlık tehdidinin, hava, su veya vektörler yoluyla patojen bulaşması gibi insan karşılıklı bağımlılığına özgü nedensel mekanizmalar yoluyla yayıldığı ampirik gözleminden alır. Bu tehditler, bireysel kontrolün ötesinde dışsallıklar dayatır ve yaygın zararı önlemek için kolektif azaltımı gerektirir. Bu ilke, kişisel patolojiyi hedefleyen klinik tıptan ayrımı vurgulayarak, semptomlardan ziyade yakın nedenleri hedefleyen izolasyon veya sanitasyon gibi müdahalelerle gözlemlenen salgınlardan tümevarımsal akıl yürütmeye dayalı hastalık nedenselliğinin nüfus düzeyinde bozulmasını vurgular.[7][15]
Faydacı etik, kamu eylemlerinin önlenebilir morbidite (hastalanma) ve mortaliteyi (ölüm) engelleyerek toplam refahı en üst düzeye çıkarması gerektiğini öne süren birincil felsefi gerekçeyi sağlar. Bu çerçevede, kurtarılan yaşam yılları gibi metriklerle ölçülen net sağlık kazanımları, izole bireysel tercihler yerine kaynak tahsisine rehberlik eder. Aşılama kampanyalarının maliyet-etkinlik analizlerinde görülen bu yaklaşım, müdahalelerin randomize çalışmalar veya boylamsal veriler yoluyla nedensel etkililik göstermesi koşuluyla, toplumsal faydanın (azaltılmış toplam hastalık yükü olarak tanımlanır) özgürlük üzerindeki potansiyel ihlallerden daha ağır bastığı sonuçlara öncelik verir. Etik söylemdeki eleştirmenler, kontrolsüz fayda maksimizasyonunun kişisel hakları aşındırabileceği riskini vurgularken, savunucular, milyonlarca insanı kurtaran tarihi çiçek hastalığı eradikasyon çabalarında olduğu gibi, önlenebilir ölümlerin ahlaki ağırlığının, varsayımlar yerine doğrulanabilir kanıtlara dayandırıldığında bu hesabı doğruladığını savunur.[16][17][18]
Nedensel realizm, halk sağlığını çevresel ve davranışsal belirleyicilerin ilkeler düzeyinde incelenmesine daha da demirler ve mistik atıflar yerine hedeflenen hijyen reformlarını mümkün kılan mikrop teorisinin 1884’te Koch postulatları ile doğrulanması gibi mekanik anlayışlar lehine kanıtlanmamış korelasyonları reddeder. Bu, hipotezlerin sürveyans verileriyle titiz bir şekilde yanlışlanmasını gerektirir; örneğin, 1945 sonrası ABD topluluklarında çürükleri %25 oranında azalttığı kabul edilen su kaynaklarına florür eklenmesi gibi müdahalelerin, ideolojik ön kabuller yerine tekrarlanan nedensel bağlantılara dayanmasını sağlar. Amerikan Halk Sağlığı Derneği’nin 2002 çerçevesi gibi, güven artırıcı önlemler için bir temel olarak karşılıklı bağımlılığı teyit ederken meşruiyeti korumak için şeffaflığı zorunlu kılan ilkelerde kodlandığı üzere, bu önleyici zorunluluğu özerklikle dengelemede etik gerilimler ortaya çıkar.[19][20][21]
İlgili Kavramlar ve Ayrımlar
Halk sağlığı, bireylerden ziyade nüfuslara odaklanmasıyla klinik tıptan ayrılır; klinik tıp kişisel rahatsızlıkların teşhisi ve tedavisine vurgu yaparken, halk sağlığı kolektif müdahaleler yoluyla hastalığın önlenmesine ve kontrolüne öncelik verir.[22][23] Bu ayrım farklı hedeflerden kaynaklanır: Tıp, bakım arayan hastalardaki akut ve kronik durumları ele alırken, halk sağlığı yaygın morbiditeyi önlemek için sanitasyon ve aşılama gibi üst akış belirleyicilerini hedefler.[24][25]
Epidemiyoloji, halk sağlığının ayrılmaz bir parçası olan temel bir kavram olarak hizmet eder; sağlıkla ilgili olayların belirli nüfuslardaki dağılımı ve belirleyicilerinin incelenmesi olarak tanımlanır ve nedensel faktörlerin ve risk modellerinin tanımlanmasını sağlar.[26][27] Politikaları ve programları uygulayan daha geniş halk sağlığı uygulamasının aksine epidemiyoloji, sürveyans ve salgın müdahalesi için analitik omurgayı sağlar ve genellikle “halk sağlığının bilimi” olarak adlandırılır.[28]
Koruyucu hekimlik halk sağlığı ile örtüşür ancak taramalar gibi klinik ve yaşam tarzı önlemleri yoluyla hastalığı önlemeye odaklanırken, halk sağlığı politika reformları gibi toplumsal düzeydeki eylemleri de kapsar.[23] İlgili ancak daha dar bir kavram olan toplum sağlığı, halk sağlığı ilkelerini mahalleler gibi yerel gruplara uygular ve halk sağlığının şehirler veya uluslar genelindeki daha geniş kapsamıyla tezat oluşturur.[29]
Nüfus sağlığı (Population health), birbiriyle bağlantılı olmakla birlikte, halk sağlığının evrensel önleyici stratejiler ve hükümet liderliğindeki çabalar üzerindeki vurgusuna kıyasla, tanımlanmış alt gruplardaki sağlık çıktılarını -genellikle klinik verileri entegre ederek- vurgulamasıyla farklılık gösterir.[30][31] Sağlık sistemleri ise, halk sağlığının çevresel ve davranışsal kontroller yoluyla hastalığı önlemedeki proaktif rolünden farklı olarak, hastalara tedavi edici hizmetler sunmaya odaklanır.[13][32]
Tarihsel Gelişim
Antik Dönemden Sanayi Öncesi Uygulamalara
Antik Mezopotamya’da tıbbi uygulamalar, hekimlerin ve egzorsistlerin (şeytan çıkarıcıların) bitki bazlı lapa ve dualar kullanarak rahatsızlıkları tedavi ettiği ve MÖ 1060 civarındaki Tıbbi Tanı ve Prognoz İncelemesi‘nde kanıtlandığı üzere semptomları ve prognozları kataloglayan tanısal incelemelerle ampirik tedavileri ritüelistik unsurlarla birleştirdi.[33] Bu yaklaşımlar, seçkinlerin bakımı yoluyla toplum sağlığını dolaylı olarak ele aldı ancak sistematik kamu sanitasyonundan yoksundu; çevresel kirlilikle bağlantılı hastalıkları hafifletmek için yerel hijyene güvenildi.[34]
Antik Mısır, mumyalama uygulamalarından gelen anatomi bilgisini ve MÖ 1600 civarındaki Edwin Smith Papirüsü gibi metinlerde belgelenen, yara tedavisini ve prognozu doğaüstü atıflar olmadan tanımlayan cerrahi müdahaleleri vurgulayarak profesyonelleşmiş tıp yoluyla halk sağlığını ilerletti.[35] Hijyen, temiz su, atık bertarafı ve enfeksiyonları önlemek için kişisel temizliği savunan metinlerle bütünleşikti ve yoğun nüfuslu Nil topluluklarında sanitasyon ile hastalık azaltma arasındaki nedensel bağlantıları yansıtıyordu.[36]
Klasik Yunanistan’da halk sağlığı, MÖ 400 civarındaki Hipokrat yazılarının kötü havadan kaynaklanan hastalık miyazma teorilerine karşı hijyen, dengeli beslenme, egzersiz ve çevresel sanitasyonu teşvik etmesiyle rasyonel gözleme doğru kaydı.[37] Atina gibi şehir devletleri, bireysel mistisizm yerine kolektif refaha öncelik vererek, toplumsal zindelik ve temizlik için halka açık spor salonları ve su sistemleri uyguladı. Roma, MS 1. yüzyıla kadar günlük 1 milyon metreküp su sağlayan su kemerleri ve kentsel taşkınları ve salgınları azaltmak için bataklıkları ve atıkları kurutan Cloaca Maxima kanalizasyonu (MÖ 600 civarı) dahil olmak üzere mühendislik başarılarıyla bunları genişletti.[37]
Antik Hindistan, toplum saflığını korumak ve hastalığı önlemek için günlük yıkanmayı, yemekten önce el yıkamayı ve temiz suyu kirlenmiş sudan ayırmayı zorunlu kılan Manusmriti (MÖ 200–MS 200) gibi Vedik metinlere hijyeni entegre etti.[38] Ayurveda ilkeleri (MÖ 1500–500), drenaj sistemlerinin MÖ 2500’e kadar uzandığı Mohenjo-Daro gibi kentsel merkezlerde çevresel dengeyi, atık yönetimini ve Sapindus gibi bitkilerden elde edilen doğal sabunları vurgulayarak kişisel ve kamusal temizliği teşvik etti.[39] Çin’de Konfüçyüsçü ve Taocu gelenekler ritüel yıkanmayı ve bitkisel sanitasyonu teşvik etti, ancak sistematik kamu önlemleri sonraki hanedanlara kadar daha az resmileşmişti.
İslam Altın Çağı’nda (MS 8.-13. yüzyıllar), halk sağlığı, Bağdat’ın MS 805 tarihli, uzmanlaşmış koğuşlar, hijyen protokolleri ve herkes için ücretsiz bakım içeren hastanesiyle başlayan ve küresel standartları etkileyen devlet destekli hastaneler (bimaristanlar) aracılığıyla resmileşti.[40] Razi (ö. MS 925) gibi hekimler el yıkamayı, su arıtmayı ve sirkenin antiseptik kullanımını savunurken, İbn Sina (ö. MS 1037) El-Kanun fi’t-Tıb adlı eserinde hijyeni temiz hava, gıda ve bulaşıcı maddelerin izolasyonu yoluyla hastalık önlemeye bağladı.[41] Halk hamamları, temizlik için dini emirlere dayanan toplumsal temizliği zorunlu kıldı.[42]
Kara Ölüm (nüfusun %30-60’ını öldüren MS 1347–1351) sonrası Orta Çağ Avrupası, karantinaya öncülük etti: Venedik 1377’de 30 günlük gemi izolasyonlarını uyguladı, bu süre 1448’de Ragusa’da 40 güne (quaranta) çıkarıldı; pireler ve fareler yoluyla veba yayılımını engellemek için gözlem istasyonları ve seyahat kısıtlamaları birleştirildi.[43][44] İtalyan şehir devletleri, atıkların uzaklaştırılması ve sokak temizliği için sanitasyon tüzükleri yayınlayarak kirliliğin bulaşmadaki rolünü kabul etti, ancak uygulama değişkenlik gösterdi.[45]
Sanayi öncesi Avrupa uygulamaları (yaklaşık 1750’ye kadar), Londra’nın 1530’lardaki fosseptik bakımı için çöpçü yasaları ve sağlık denetimleri yapan veba kurulları gibi kentsel düzenlemeleri vurguladı; ancak kırsal alanlar, açık dışkılama ve kirli kuyuların tekrarlayan tifüs gibi salgınları şiddetlendirmesiyle geride kaldı.[45] Teoriden ziyade ampirik kriz müdahalesiyle yönlendirilen bu önlemler, vektörleri izole ederek ve temel sanitasyonu teşvik ederek daha sonraki reformlar için zemin hazırladı.[46]
18. ve 19. Yüzyıl Temelleri
18. ve 19. yüzyıllarda modern halk sağlığının temelleri, aşırı kalabalıklaşma, kirli su ve yetersiz sanitasyon yoluyla bulaşıcı hastalıkları şiddetlendiren hızlı kentleşme ve sanayileşme ortasında ortaya çıktı. Edward Jenner’ın 1796’da çiçek aşısını geliştirmesi, koruyucu tıpta çok önemli bir ilerlemeye işaret etti; sığır çiçeğine maruz kalan sütçü kızların çiçek hastalığına karşı bağışık göründüğünü gözlemleyen Jenner, 8 yaşındaki bir çocuğu sığır çiçeği materyali ile aşıladı ve daha sonra onu çiçek hastalığı varyolasyonuna maruz bırakarak hastalık gelişimi olmadan korumayı doğruladı.[47][48] Bu ampirik yaklaşım, aşılamanın etkililiğini göstererek çiçek hastalığı ölüm oranını azalttı ve nüfus düzeyinde bağışıklama için bir model oluşturdu, ancak ilk benimseme bedensel değişiklik korkuları nedeniyle dirençle karşılaştı.[49]
19. yüzyılın başlarında Britanya’nın Sanayi Devrimi, halk sağlığı krizlerini yoğunlaştırdı; 1831–1832 ve 1848–1849 yıllarındaki kolera pandemileri, hastalığı kirli su veya patojenler yerine kötü havaya bağlayan miyazma teorisinin hakim olduğu sağlıksız kentsel koşullarda on binlerce insanı öldürdü.[50] Edwin Chadwick’in 1842 tarihli Çalışan Nüfusun Sıhhi Durumu Üzerine Raporu, kötü sanitasyonu işçi sınıfı arasındaki yüksek ölüm oranlarıyla ilişkilendiren istatistiksel kanıtlar sağladı ve çevresel reformların hastalığı önleyebileceğini ve yoksulluk yardımı maliyetlerini azaltabileceğini savundu.[51][52] Bu veri odaklı savunuculuk, Genel Sağlık Kurulu’nu oluşturan ve yerel kurullara su kaynaklarını, drenajı ve kanalizasyon sistemlerini iyileştirme yetkisi veren 1848 Halk Sağlığı Yasası ile sonuçlandı; ancak uygulama başlangıçta sınırlıydı ve 1853’e kadar sadece 163 bölgeyi etkiledi.[53][54]
John Snow’un Londra’nın Soho bölgesindeki 1854 Broad Street kolera salgını araştırması, nedensel anlayışı daha da ilerletti; kontamine bir su pompası etrafında kümelenen 616 ölümü haritalayarak Snow, su kaynaklı bulaşmayı gösterdi ve yetkilileri pompa kolunu devre dışı bırakmaya ikna etti, bunun ardından vakalar keskin bir şekilde azaldı.[55][56] Bu doğal deney, mekansal epidemiyoloji ve hayati istatistikler yoluyla miyazma teorisine meydan okudu ve Londra’nın su kaynağının filtrelenmesini zorunlu kılan 1855 Metropolis Su Yasası gibi daha sonraki reformları etkiledi.[57]
Bu gelişmeler, halk sağlığını reaktif karantinadan proaktif sıhhi mühendisliğe ve veri tabanlı müdahalelere kaydırarak kurumsallaşmış sistemlerin temelini attı; 1870’lere gelindiğinde, 1875 Halk Sağlığı Yasası gibi yasalar, konut havalandırması ve atıkların uzaklaştırılmasında ülke çapında iyileştirmeleri zorunlu kıldı ve bu durum su kaynaklı hastalıklardan kaynaklanan ölüm oranlarının azalmasıyla ilişkilendirildi.[58][53] Bu çabalardan elde edilen ampirik kanıtlar, hakim teorik önyargılardan bağımsız olarak, sanitasyonun nedensel hastalık önlemedeki rolünü vurguladı.[37]
20. Yüzyıl Genişlemesi ve Standardizasyon
20. yüzyıl, halk sağlığında kurumsal genişleme ve metodolojik standardizasyon dönemine işaret ederek, yerel sanitasyon çabalarından bulaşıcı hastalıklara karşı koordineli küresel kampanyalara geçişi sağladı. İkinci Dünya Savaşı’nın ardından Amerika Birleşik Devletleri, 1 Temmuz 1946’da başlangıçta savaş bölgelerindeki sıtmayla mücadele etmek için Bulaşıcı Hastalıklar Merkezi’ni (daha sonra CDC) kurdu, ancak hızla sürveyans ve vektör kontrolü yoluyla tifüs, tüberküloz ve diğer tehditleri ele alacak şekilde genişledi.[59][60] Uluslararası alanda, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 7 Nisan 1948’de Birleşmiş Milletler çatısı altında kuruldu; anayasası, hastalık raporlama ve müdahale için standartlaştırılmış protokoller yoluyla ulaşılabilecek en yüksek sağlık standardına erişmek için koordineli eylemi vurguladı.[61] Bu organlar, salgınların erken tespiti ve kontrol altına alınmasını sağlayan tek tip epidemiyolojik sürveyans sistemleri de dahil olmak üzere reaktif önlemlerden proaktif, veri odaklı stratejilere geçişi kolaylaştırdı.[7]
Standardizasyon çabaları, kitlesel bağışıklamanın morbidite ve mortaliteyi azaltmadaki etkinliğini gösteren aşı programları aracılığıyla yoğunlaştı. Jonas Salk tarafından 1955’te geliştirilen inaktive edilmiş çocuk felci aşısının, 1,8 milyondan fazla çocuğu içeren geniş çaplı saha denemelerinin ardından uygulanması, yıllar içinde ABD çocuk felci vakalarında %90’lık bir düşüşe yol açtı ve küresel olarak benimsenen titiz aşı testi ve dağıtım protokolleri için emsal oluşturdu.[62] Benzer şekilde, DSÖ’nün Çiçek Hastalığı Eradikasyon Programı, 1967’de halka (ring) aşılama stratejileriyle (kitlesel kampanyalar yerine vaka temaslılarını hedefleyerek) yoğunlaştırıldı ve 1977’deki son doğal vaka ile 1980’deki resmi eradikasyon sertifikasyonuyla sonuçlanan standartlaştırılmış kontrol altına alma yöntemlerini kullandı.[63][64] Bu girişimler, doğrulanmamış varsayımlar yerine nedensel müdahalelere öncelik vererek kontrollü denemelerden ve sürveyans verilerinden elde edilen ampirik kanıtlara dayanıyordu.[62]
Halk sağlığı altyapısı, gıda güvenliği, su arıtma ve iş sağlığı için düzenleyici çerçeveleri içerecek şekilde genişledi; ABD Halk Sağlığı Servisi, yüzyılın ortasına kadar su kaynaklı hastalık insidansını yarıya indiren süt pastörizasyonu ve klorlama standartlarını yayınladı.[5] 1946 Hill-Burton Yasası, federal gözetim altında tedavi edici ve koruyucu hizmetleri entegre ederek hastane inşasını finanse edip kapsamı daha da genişletti.[5] DSÖ’nün Uluslararası Sağlık Tüzüğü (1969, daha sonra Sağlık Tüzüğü), sınırlar ötesinde karantina ve bildirim prosedürlerini standartlaştırarak grip gibi pandemilere verilen yanıtlardaki değişkenliği azalttı.[61] Yüzyılın sonuna gelindiğinde, bu gelişmeler büyük ölüm nedenlerini ortadan kaldırmış veya kontrol altına almıştı; küresel yaşam beklentisi 1950’de 48 yıldan 2000’de 66 yıla yükseldi ve bu büyük ölçüde bu standartlaştırılmış koruyucu önlemlere atfedildi.[62] Başarılara rağmen, antibiyotik direnci gibi yeni tehditlere standartları uyarlamada zorluklar devam etti ve süregelen ampirik doğrulama ihtiyacını vurguladı.[65]
2000 Sonrası Zorluklar ve Değişimler
21. yüzyılın başlarında küreselleşme, kentleşme ve seyahat nedeniyle bulaşıcı hastalık tehditlerinde bir canlanma görüldü. 29 ülkede 8.000’den fazla kişiyi enfekte eden ve 774 ölüme neden olan 2003 SARS salgını, 2005 yılında Uluslararası Sağlık Tüzüğü’nün revize edilerek uluslararası sürveyansın geliştirilmesini teşvik etti. Dünya nüfusunun tahminen %11-21’ini etkileyen 2009 H1N1 influenza pandemisi ve 2014-2016 yılları arasında Batı Afrika’da 28.616 vaka ve 11.310 ölümle sonuçlanan Ebola salgınları gibi sonraki olaylar, hızlı tespit ve müdahale kapasitesindeki boşlukları vurguladı. Bu olaylar, halk sağlığının odağını erken uyarı sistemlerine yatırım yapılması ve tıbbi karşı önlemlerin stoklanması da dahil olmak üzere küresel sağlık güvenliğine kaydırdı.[66]
Bulaşıcı risklere paralel olarak, bulaşıcı olmayan hastalıklar (BOH’lar) baskın yükler olarak ortaya çıktı ve 2000 yılında küresel ölüm nedenleri arasında ilk onda dördü oluştururken, 2019’da bu sayı yediye yükseldi. Bu artış, kötü beslenme ve hareketsizlik gibi davranışsal faktörlerle bağlantılı kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve kronik solunum yolu rahatsızlıkları tarafından yönlendirildi.[67] Küresel olarak BOH’lar, 2019’daki tüm ölümlerin %74’ünü oluşturdu ve bunların %80’inden fazlası düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşti. Bu durum, akut enfeksiyon kontrolünden, tütün vergilendirmesi ve fiziksel aktivite için şehir planlaması gibi uzun vadeli önleme stratejilerine yönelik politika değişikliklerini zorunlu kıldı.[68] Antimikrobiyal direnç (AMD) bu baskıları artırdı; bakteriyel AMD, 2019’da doğrudan 1,27 milyon ölüme neden oldu ve 4,95 milyon ölüme katkıda bulundu. Tarım ve tıpta aşırı kullanım nedeniyle 2000 yılından bu yana artış eğilimi gösteren bu durumun, müdahale edilmediği takdirde 2050 yılına kadar kanser ölümlerini geçeceği tahmin edilmektedir.[69]
2020’den itibaren yaşanan COVID-19 pandemisi, 2023 itibarıyla 700 milyondan fazla doğrulanmış vaka ve 7 milyondan fazla ölümle sonuçlanan, aynı zamanda tedarik zinciri aksamaları ve işgücü eksiklikleri gibi sistemik kırılganlıkları açığa çıkaran paradigma test edici bir krizdi. Kapanmalar ve zorunluluklar dahil olmak üzere halk sağlığı tepkileri bazı bulaşmaları önledi; ancak ertelenen bakım, ruh sağlığı düşüşleri ve ekonomik çöküşten kaynaklanan aşırı COVID dışı ölüm oranları ile korelasyon gösterdi. Çalışmalar, 2022 ortasına kadar dolaylı etkilerden kaynaklanan küresel çapta 18 milyon ek ölüm tahmin etmektedir.[70] Hakemli analizlerdeki eleştiriler, belirsiz parametrelere sahip ihtiyati modellere aşırı güvenildiğine ve bunun, sağlam maliyet-fayda değerlendirmeleri yapılmadan savunmasız gruplara orantısız zararlar veren politikalara yol açtığına işaret etti.[71] Kriz sonrası değişimler, güçlendirilmiş pandemi anlaşmalarını ve dijital sürveyans araçlarını içerirken; aşı tereddüdü ve eşitsizlikler gibi kalıcı zorluklar, bireysel özgürlükleri toplu koruma ile dengeleyen, kanıta dayalı ve asgari düzeyde zorlayıcı stratejilere duyulan ihtiyacın altını çizmektedir.[72]
Yöntemler ve Müdahaleler
Sürveyans ve Veri Odaklı Epidemiyoloji
Halk sağlığı sürveyansı; hastalık ve yaralanmaları önlemek ve kontrol etmekten sorumlu paydaşlara yayılmak üzere sağlıkla ilgili verilerin sistematik ve sürekli olarak toplanması, derlenmesi, analizi ve yorumlanmasını içerir.[73] Bu süreç, doğrulanmamış modeller yerine gözlemlenen verilerden nedensel çıkarımlar yaparak kalıpların belirlenmesi, eğilimlerin tahmin edilmesi ve müdahalelerin değerlendirilmesi için ampirik temeller sağlayarak veri odaklı epidemiyolojiyi destekler.[27] John Snow’un 1854’te Londra’daki Broad Street kolera salgınını araştırması, ölümlerin su pompalarına göre haritalandırılmasıyla kontamine su ile nedensel bir bağlantı olduğunu göstermiş ve pompa kolunun çıkarılmasını sağlayarak vakaları azaltmıştır; ancak sonraki analizler, salgının sona ermesinde haritanın tek belirleyici olduğu görüşünü sorgulamaktadır.[55]
Temel yöntemler arasında; sağlık hizmeti sağlayıcılarının, tüberküloz ve boğmaca gibi durumların takibi için 1922’de kurulan ve 1949’da ulusal olarak resmileştirilen ABD Ulusal Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Sürveyans Sistemi (NNDSS) gibi yetkililere hastalıkları bildirdiği pasif sürveyans yer alır.[74] Aktif sürveyans, tüm vakaları yakalamadan hastalık büyüklüğünü tahmin eden sistemlerde olduğu gibi, verimlilik için popülasyon alt kümelerini izleyen nöbetçi (sentinel) bölgeler aracılığıyla proaktif veri toplamayı içerir.[75] Sendromik sürveyans, semptomlar için acil servis ziyaretleri gibi tanı öncesi göstergeleri analiz ederek gerçek zamanlı salgın tespitine olanak tanırken; genomik sürveyans, influenza evriminin takibinde olduğu gibi varyantları izlemek için patojenleri sekanslar.[76]
Veri odaklı yaklaşımlar; elektronik sağlık kayıtları, sosyal medya sinyalleri ve hareketlilik kalıpları gibi büyük veri kaynaklarını tahmine dayalı modelleme için makine öğrenimi ile entegre eder. Ancak, nedensel mekanizmalar olmaksızın aşırı uyum (overfitting) veya sahte korelasyonlardan kaçınmak için ampirik doğrulama şarttır.[77] Örneğin, bulaşıcı hastalık müdahaleleri sırasında algoritmalar bulaşmayı tahmin etmek için sendromik verileri işler, ancak çalışmalar, eğitim verilerinin demografik özellikler arasında eşit olmayan raporlamayı yansıtması durumunda algoritmik önyargının eşitsizlikleri sürdürme riskini vurgulamaktadır.[78] Büyük veri setlerinde kimliksizleştirme tekniklerinin yeniden kimliklendirmeye karşı savunmasız olması, onam ve eşit erişimi karmaşıklaştırırken; düzenleyici kurumların ele geçirilmesi (regulatory capture) riski taşıyan kurumsal yönergelerin ötesinde sağlam etik çerçevelere ihtiyaç duyulması nedeniyle gizlilik sorunları devam etmektedir.[79][80]
Dünya Sağlık Örgütü’nün Uluslararası Sağlık Tüzüğü tarafından zorunlu kılınan ağlar gibi küresel sistemler, SARS sonrası olaya dayalı sürveyansı geliştiren 2005 revizyonlarında örneklendiği üzere, sınır ötesi tehditler için ulusal raporları bir araya getirir.[81] Sınırlamalar arasında, kaynakların yetersiz olduğu ortamlarda eksik raporlama ve veri akışındaki gecikmeler yer alır. COVID-19 sürveyans verilerindeki tutarsızlıkların resmi sayımlar ile aşırı ölüm metrikleri arasındaki farkları ortaya çıkarması, modellenmiş çıkarımlar yerine doğrulanabilir, tarafsız girdilere duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.[82] Etkili uygulama, politika iyileştirmesi için yıllık veriler sağlayan ve 1984’ten bu yana kronik hastalıklarla bağlantılı davranışlar konusunda ABD’li yetişkinleri inceleyen Davranışsal Risk Faktörü Sürveyans Sistemi (BRFSS) gibi şeffaf metrikleri önceliklendirir.[83]
Önleyici ve Hijyenik Tedbirler
Önleyici ve hijyenik tedbirler; kişisel temizlik, çevresel sanitasyon ve pislik ile hastalık arasındaki nedensel bağlantılara dair ampirik kanıtlara dayanan davranışsal uygulamalar yoluyla patojen bulaşmasının bozulmasını hedefleyen halk sağlığındaki temel müdahaleleri oluşturur. Bu tedbirler, enfeksiyon sonrası tıbbi tedavilere güvenmek yerine bakteriler ve vektörler gibi bulaşıcı ajanlara karşı doğrudan müdahalelere öncelik verir. Tarihsel ve modern veriler, bu tedbirlerin morbidite ve mortaliteyi azaltmadaki etkinliğini göstermekte ve genellikle tedavi edici yaklaşımlardan daha düşük maliyetli olduklarını ortaya koymaktadır; ancak sürdürülebilir uygulama, altyapı erişimi ve kültürel alışkanlıklar gibi uyum engellerinin aşılmasını gerektirir.[84]
El hijyeni, özellikle sabun ve suyla yıkama, toplum ortamlarında ishal hastalıklarının yaklaşık %30’unu ve solunum yolu enfeksiyonlarının %20’sini önler.[85] Sağlık hizmeti ortamlarında el hijyeni protokollerine uyum, sağlık çalışanlarını etkileyenler de dahil olmak üzere sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların %50’ye kadarını önleyerek düşük maliyetli, yüksek etkili bir araç olarak rolünü vurgular.[86] Su bulunmadığında alkol bazlı dezenfektanlar sabunu tamamlar, ancak Clostridium difficile gibi bazı patojenlere karşı daha az etkilidirler, bu da bağlama özgü uygulamanın gerekliliğini vurgular.[87]
Kanalizasyon ayrıştırma ve su arıtma dahil olmak üzere sanitasyon altyapısı, su kaynaklı hastalıkların azaltılmasında etkili olmuştur; 19. yüzyıl filtreleme sistemleri, fekal kontaminasyonu azaltarak kolera ölüm oranlarını bağımsız olarak düşürmüştür.[88] 1800’lerin sonlarında kolera salgınları tarafından yönlendirilen kentsel reformlar, temiz su erişiminin genişlemesiyle birlikte genel ölüm oranlarında keskin düşüşlerle korelasyon göstermiş, bu durum o dönemdeki tıbbi gelişmelerden bağımsız gerçekleşmiştir.[89] Şebeke suyu ve atık su yönetimi gibi modern eşdeğerler, enterik enfeksiyonlardaki düşüşleri desteklemeye devam etmekte ve küresel tahminler, bu tür sistemler sayesinde her yıl milyarlarca hastalığın önlendiğini belirtmektedir.[90]
Uygun saklama, öldürücü sıcaklıklarda pişirme ve çapraz bulaşmayı önlemeyi kapsayan gıda hijyeni uygulamaları; her yıl milyonlarca vakaya neden olan ancak uygulanan standartlar sayesinde insidansı düşen Salmonella gibi patojenlerden kaynaklanan riskleri önemli ölçüde azaltır. ABD oranları, hedeflenen müdahalelerle temel çizgilerden 2022’ye kadar 100.000 kişide 15,3’ten 14,4 laboratuvar onaylı enfeksiyona düşmüştür.[91] İyice pişirme Salmonella‘nın hayatta kalmasını ortadan kaldırırken, çiğ etlerin işlenmesinde hijyen çoğalmayı önler; ancak devam eden salgınlar tüketici uyumundaki boşlukları vurgulamaktadır.[92]
İnsektisit uygulanmış ağlar ve kapalı alan kalıntı ilaçlaması gibi vektör kontrol önlemleri, Anopheles sivrisineklerini hedef alarak sıtma bulaşmasını etkili bir şekilde bastırır ve kapsamın %80’i aştığı yerlerde enfeksiyonun önlenmesine katkıda bulunur.[93] Bu müdahaleler, ölçeklendirildiğinde, insan konakçılarına olan yaşam döngüsü bağımlılıklarını kesintiye uğratarak ilaç tedavilerine güvenmeksizin klinik vakalarda azalma sağlar, ancak direnç gelişimi entegre yaklaşımları gerektirir.[94] Genel olarak, sistematik incelemeler, birleştirilmiş hijyenik stratejilerin bulaşıcı salgınlara karşı çarpan etkisi yarattığını doğrulamakta ve fekal-oral ve temas yoluyla bulaşma zincirlerini kırmada hijyenin rolü için en güçlü kanıtları sunmaktadır.[95][96]
Aşılama Programları
Aşılama programları, hedeflenen popülasyonlara aşı ulaştırarak bulaşıcı hastalıkların yayılmasını önlemek ve hem bireysel hem de toplumsal ölçekte bağışıklık oluşturmak amacıyla yürütülen koordineli halk sağlığı stratejilerini oluşturur. Bu girişimler; çocuklar ve yetişkinler için rutin bağışıklama takvimlerini, salgın eğilimi olan bölgelerdeki kitlesel kampanyaları ve kapsama oranı ile etkinliği izlemek için sürveyans çalışmalarını kapsar. Başarı, bağışık bireylerin oranının bulaşma zincirlerini kestiği sürü bağışıklığının sağlanması için yeterli aşılama oranlarına ulaşılmasına bağlıdır; bu eşikler patojenin bulaşıcılığına göre değişir (örneğin kızamık için yaklaşık %95, çocuk felci için %80).[97][98]
Öncü örnekler derin etkileri ortaya koymaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 1967’de başlattığı yoğunlaştırılmış çiçek hastalığı eradikasyon kampanyası, kitlesel bağışıklamanın yanı sıra vaka temaslılarını hedefleyen halka aşılama (ring vaccination) yöntemini kullanmış ve 1980 yılında hastalığın küresel olarak yok edilmesiyle sonuçlanmıştır; o tarihten beri doğal yolla bulaşma görülmemiştir.[99] Benzer şekilde, 1988’de başlatılan Küresel Çocuk Felci Eradikasyon Girişimi, vahşi poliovirüs vakalarını %99’un üzerinde azaltarak, 125 ülkede tahmini yıllık 350.000 vakadan 2021’de altı vakaya düşürmüş ve 2,5 milyardan fazla çocuğa uygulanan oral ve inaktif aşılar sayesinde yaklaşık 20 milyon felç vakasını önlemiştir.[100][101] Amerika Birleşik Devletleri’nde, 1994–2023 doğum kohortları için rutin çocukluk çağı aşılarının 508 milyon hastalığı ve 32 milyon hastaneye yatışı önleyeceği öngörülmektedir.[102]
Ampirik veriler geniş kapsamlı etkinliği doğrulamaktadır; küresel aşılama çabaları difteri, tetanoz ve boğmaca gibi hastalıklarda yılda 4-5 milyon ölümü önlemektedir.[103] Kontrollü ortamlarda enfeksiyona veya hastalığa karşı korumayı ölçen aşı etkinliği (efficacy) ile popülasyon düzeyindeki sonuçları değerlendiren gerçek dünya etkililiği (effectiveness), kızamık-kabakulak-kızamıkçık gibi yerleşik aşılar için sıklıkla %90’ı aşmaktadır.[104] VAERS gibi sistemler aracılığıyla yapılan güvenlik izlemeleri, yan etkilerin nadir olduğunu ortaya koymaktadır; örneğin anafilaksi, milyon doz başına 1–3,35 oranında görülmekte olup çoğunlukla hafif ve yönetilebilirdir. mRNA COVID-19 aşıları sonrası miyokardit gibi ciddi olayların genç erkeklerde milyonda 10’un altında olduğu tahmin edilmekte ve aşılanmamış kohortlardaki hastalık riskleri bu risklerden çok daha ağır basmaktadır.[105][106][107]
Uygulama aşamasında; aşı canlılığı için soğuk zincirin korunması, uzak veya düşük gelirli bölgelere adil dağıtım ve yanlış bilgi veya ulaşım ve planlama gibi erişim engellerinden kaynaklanan aşı kararsızlığının aşılması gibi lojistik zorluklarla karşılaşılmaktadır.[108] Kırılgan devletlerde çatışmalar kampanyaları aksatmaktadır; örneğin 2023’teki çocuk felci vakalarının %85’i bu tür bölgelerde görülmüştür.[109] Programlar, toplum sağlığı çalışanları, dijital takip ve hedefe yönelik eğitim yoluyla uyum sağlasa da, kapsamın sürü bağışıklığı eşiklerinin altına düşmesi (örneğin, ABD’de kızamık aşılamasının 2023–2024’te %92,7’ye gerilemesi) hastalığın yeniden canlanma riskini doğurmaktadır.[110] Düşük ve orta gelirli ülkelerin tedarik ve dağıtım kısıtlamalarıyla karşı karşıya kalması nedeniyle hakkaniyet boşlukları devam etmekte ve bu durum uluslararası işbirliğinin gerekliliğini vurgulamaktadır.[111]
| Hastalık | Sürü Bağışıklığı Eşiği | Temel Program Sonucu |
|---|---|---|
| Çiçek Hastalığı | Uygulanamaz (eradike edildi) | 1980’e kadar küresel eliminasyon[99] |
| Çocuk Felci (Polio) | ~%80 | 1988’den bu yana vakalarda >%99 azalma[100] |
| Kızamık | ~%95 | Rutin takvimler yoluyla salgınların önlenmesi[97] |
Davranışsal ve Eğitimsel Stratejiler
Halk sağlığında davranışsal ve eğitimsel stratejiler; bilgi yayma, beceri geliştirme ve daha sağlıklı uygulamaları benimsemeye yönelik motivasyon yoluyla bireysel ve toplumsal eylemleri etkilemeyi, böylece hastalık riskini azaltmayı ve refahı artırmayı amaçlayan müdahaleleri kapsar. Bu yaklaşımlar, davranış değişikliğinin aşamalar halinde (düşünme öncesi, düşünme, hazırlık, eylem ve sürdürme) ilerlediğini öne süren Transteorik Model (TTM) gibi kanıta dayalı modellere dayanır ve müdahaleleri hazırlık düzeyine göre uyarlayarak değişikliklerin kalıcılığını artırır.[112] TTM’nin sigarayı bırakma gibi alanlardaki uygulamaları, aşamaya özgü engelleri ele alarak bırakma oranlarını iyileştirmiş, meta-analizler ise çeşitli sağlık davranışları genelinde faydasını doğrulamıştır.[113]
Farkındalığı artırmak ve normatif değişimler sağlamak amacıyla kitle iletişim araçları, okullar ve topluluklar aracılığıyla hedefe yönelik bilgi sunan eğitim kampanyaları temel bir bileşeni oluşturur. Örneğin, grafik uyarılar ve kamu spotlarını içeren sigara karşıtı girişimler, yaygınlıktaki önemli düşüşlerle ilişkilendirilmiştir; Amerika Birleşik Devletleri’nde gençler arasında sigara kullanımı 2000 yılında %28 iken, sağlık risklerini ve bırakma desteğini vurgulayan sürekli kampanyaların da etkisiyle 2022 yılına kadar %5’in altına düşmüştür.[114] Bu tür reklamlara maruz kalmak bırakma girişimlerini artırmakta olup, bir çalışma maruz kalan sigara içicilerin maruz kalmayan gruplara kıyasla daha yüksek bırakma olasılığına sahip olduğunu bulmuştur.[115] Benzer şekilde, Florida’nın Tütünsüz (Tobacco Free) kampanyası, yetişkin sigara içicilerin tütün zararlarına ilişkin algılarını etkileyerek bırakma girişimlerini artırmıştır.[116]
Okul temelli sağlık eğitimi programları, hijyen, beslenme ve fiziksel aktiviteyi öğreten müfredatları entegre ederek obezite oranlarının azalması ve akademik performansın artması gibi ölçülebilir sonuçlar sağlayan yapılandırılmış davranışsal stratejileri örnekler. Etkili müfredatlar, net davranışsal hedefleri beceri geliştirme egzersizleri gibi etkileşimli yöntemlerle uyumlu hale getirerek, bazı uygulamalarda sağlık geliştirme faaliyetlerine en az %80 öğrenci katılımı sağlamaktadır.[117][118] Sağlık eğitimi müdahalelerine ilişkin meta-analizler, yaşam tarzı alanlarında hedef belirleme, geri bildirim ve bilgi şekillendirme gibi tekniklerin en etkili olduğu orta düzeyde etki büyüklükleri (örneğin, refah iyileştirmeleri için d=0,50) bildirmektedir.[119][120]
Akran liderliğindeki atölye çalışmaları ve danışmanlık dahil olmak üzere toplum düzeyindeki çabalar bu stratejileri hizmet alamayan popülasyonlara yaymaktadır; ancak etkinlik, müdahale yoğunluğuna ve kültürel uyarlamaya göre değişmektedir; kısa süreli danışmanlık, kalıcılık için genellikle pekiştirme gerektiren mütevazı değişiklikler sağlamaktadır.[121] Genel meta-analizler, sağlık geliştirme çabalarından kaynaklanan önemli etkileri (ortalama etki büyüklüğü 0,46 civarında) göstererek, uzun vadeli uyumdaki zorluklara rağmen klinik önlemleri tamamlayıcı rollerinin altını çizmektedir.[122] Güncel sentezler, değişen davranışsal bağlamlar arasında uyarlanabilir, çok bileşenli tasarımlara duyulan ihtiyacı vurgulayarak, müdahale gücünde zamansal bir kazanım olmadığını belirtmektedir.[123]
Etik ve Yasal Çerçeveler
Bireysel Haklar ile Kolektif Zorunluluklar Arasındaki Gerilim
Halk sağlığında bireysel haklar ile kolektif zorunluluklar arasındaki gerilim, bulaşıcı hastalıkları kontrol altına almak için uygulanan zorunlu aşılama, karantina ve sokağa çıkma yasakları gibi zorlayıcı tedbirlerden kaynaklanmaktadır. Bu tedbirler, kişisel özerklik yerine nüfus düzeyindeki sonuçları önceliklendirir. Devletin kamu refahını korumak için polis gücünü kullanmasını gerektiren bu müdahaleler, ABD Anayasası’nın yasal süreç maddesi gibi hukuki geleneklerde yer alan bedensel bütünlük ve toplanma özgürlüğü ilkeleriyle çatışır. Tarihsel olarak bu tür zorunluluklar, hastalığın bulaşıcılığına bağlı olarak tipik %70-95 kapsama gerektiren sürü bağışıklığı eşiklerine ulaşarak genel sağlığı maksimize etmeyi amaçlayan faydacı (utilitarian) çerçevelerle gerekçelendirilmiştir; ancak özgürlükçü (libertarian) bakış açısına sahip eleştirmenler, başkalarına yönelik yakın bir kişisel zarar olmadığı sürece bu tür zorunlulukların doğal hakları ihlal ettiğini savunmaktadır.[15][124]
Temel bir yasal emsal, 1905 tarihli ABD Yüksek Mahkemesi davası Jacobson v. Massachusetts‘tir. Bu dava, 1902 başlarında 1.396 kişiyi enfekte eden ve 24 kişiyi öldüren bir salgın sırasında çiçek aşısını reddeden sakinlere 5 dolar (2023 parasıyla yaklaşık 170 dolar) para cezası veren Cambridge, Massachusetts yönetmeliğini onamıştır. Mahkeme 7’ye 2 oyla, devletlerin vatandaşları hastalıktan korumakla gerçek veya önemli bir ilişkisi olması ve temel hakları keyfi olarak ihlal etmemesi koşuluyla halk sağlığı için makul düzenlemeler yapma yetkisine sahip olduğuna hükmetmiştir. Bu karar, kanıtlanmış müdahalelerin olduğu acil durumlarda bireysel özgürlüğün kolektif gerekliliğe boyun eğdiğini tesis etmiştir. Bu karar, okul çocukları için kızamık ve çocuk felci aşı zorunluluklarını onaylayan sonraki kararları etkilemiş; zorunlu politikalar, uyumlu yargı bölgelerinde %90’ı aşan kapsama oranları ve salgınların neredeyse tamamen ortadan kalkmasıyla ilişkilendirilmiştir.[125][126][127]
COVID-19 pandemisinde, ABD’deki sağlık çalışanları ve federal memurlar için aşı zorunlulukları, New York gibi eyaletlerden alınan gözlemsel verilere göre hedef gruplarda aşılanma oranını %5-20 artırmıştır. Ancak randomize kanıtlar sınırlı kalmış, bazı analizler (2021 ortalarında zorunluluk olmayan ABD yetişkinlerinde %70’in üzerinde olan) yüksek gönüllü oranların, teşvikler gibi alternatiflerin zorlama olmaksızın benzer sonuçlar elde edebileceğini öne sürmüştür. Eleştirmenler; işten çıkarmalardan kaynaklanan işgücü açığı (örneğin, Ekim 2021 itibarıyla ABD’li hemşirelerin %1’inden fazlasının işten çıkarılması), kurumlara olan kamu güveninin aşınması ve algılanan aşırı yetki kullanımından kaynaklanan psikolojik sıkıntı gibi istenmeyen zararlara dikkat çekmiştir. Zorunluluklar, 2020-2021’de ABD zehir merkezlerine bildirilen genç ruh sağlığı acil durumlarında %25-30’luk bir artışla aynı zamana denk gelmiştir. Ayrıca, aşıların bulaşmayı azaltmadaki sınırlılığına dair ortaya çıkan veriler (örneğin Omicron varyantı kaçak enfeksiyonları), ABD ordusunun zorunluluğu Ocak 2023’te sonlandırması gibi geri adımlara yol açarak, zorunlulukların gerekçelendirilmesinin gönüllü önlemlere kıyasla net faydaya dair titiz kanıtlara bağlı olduğunun altını çizmiştir.[128][129]
Etik açıdan faydacı savunucular, hava yoluyla bulaşan hastalıklarda olduğu gibi bireysel uyumsuzluğun doğrulanabilir dışsallıklar yarattığı (aşılanmamış taşıyıcıların toplum riskini 2-10 kat artırdığı) durumlarda zorunlulukların gerekli olduğunu savunurken; özgürlükçü karşı argümanlar orantılılığı (proportionality) vurgulayarak, önce en az müdahaleci seçeneklerin denenmesini ve nüfusun %1-5’ini etkileyen tıbbi kontrendikasyonlar için muafiyetler sağlanmasını talep etmektedir. Ampirik incelemeler, zorunlulukların yüksek güven ve düşük tereddüt içeren bağlamlarda başarılı olduğunu, ancak kutuplaşma ortamında başarısız olduğunu ve özerkliğe yönelik algılanan tehditlerin anketlerdeki muhalefet oranlarını iki katına çıkardığı tepkisellik (reactance) teorisi yoluyla direnci artırabileceğini göstermektedir. Bu nedenle optimal politika, Finlandiya’da zorunluluk sonrası %20 kapsama kalıcılığı gibi doğal deneylerden elde edilen ampirik etkinliği; acil olmayan alanlara görev kayması (mission creep) risklerini azaltmak için gün batımı maddeleri (sunset clauses) ve bağımsız denetim gibi suiistimale karşı koruma önlemleriyle dengeler.[130][131][127]
Müdahaleler için Kanıt Gereksinimleri
Halk sağlığı müdahaleleri; uygulamadan önce etkinlik, güvenlik ve net faydayı belirlemek için titiz kanıtlar gerektirir. Bu süreç genellikle, randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) sistematik incelemelerinin en yüksek kesinlik düzeyini sağladığı, ardından bireysel RKÇ’lerin, kohort çalışmalarının ve vaka-kontrol çalışmalarının geldiği bir hiyerarşiyi takip eder.[132][133] Bu yapı, uzman görüşü veya kesitsel çalışmalar gibi alt kademe kanıtların etkileri olduğundan fazla tahmin etme riski taşıması nedeniyle, yanlılığı ve karıştırıcı faktörleri en aza indiren tasarımlara öncelik verir. Pratikte halk sağlığı, RKÇ’lerin etik engellerle (örneğin salgın sırasında kontrol grubuna müdahaleyi reddetmek) ve topluluklar arası küme randomizasyonu gibi lojistik zorluklarla karşılaştığı nüfus ölçeğindeki eylemler için bu hiyerarşiyi sıklıkla uyarlar.[134][135]
Müdahalelerin yaygınlaştırılmasını haklı çıkarmak için kanıtlar; nedensel etkiyi (örneğin, önleme atfedilen hastalık insidansında azalma), gerçek dünya ortamlarındaki etkililiği ve uygun uygulama fizibilitesini göstermelidir. Bu kanıtlar genellikle tip 1 (etiyoloji), tip 2 (müdahale etkinliği) ve tip 3 (yaygınlaştırma) kanıtları olarak sınıflandırılır.[136] Sağlık kazanımlarının parasal karşılıklarını (örneğin kaliteye ayarlanmış yaşam yılları – QALY) uygulama maliyetleriyle ve ekonomik aksaklık veya davranışsal tepki gibi istenmeyen zararlarla karşılaştıran maliyet-fayda analizleri esastır; ABD federal düzenlemeleri, 12866 sayılı İdari Emir uyarınca büyük kurallar için bu tür değerlendirmeleri zorunlu kılmaktadır.[137][138] Bu analizler olmadan politikalar verimsizlik riski taşır; örneğin yarı deneysel tasarımlar veya doğal deneyler RKÇ’leri tamamlar, ancak seküler eğilimler ve yayılma etkileri için sağlam kontroller gerektirir.[134]
Tarihsel aksaklıklar zayıf kanıtların tehlikelerini vurgulamaktadır; COVID-19 müdahalelerinde maske ve mesafe gibi birçok farmasötik olmayan önlem, yüksek kesinlikli denemeler yerine gözlemsel verilere veya modellere dayanarak ilerlemiş, Cochrane incelemeleri ise yüksek yanlılık riski ve tutarsızlık nedeniyle bu kanıtları düşük ila çok düşük olarak derecelendirmiştir.[139][140] 1,8 milyondan fazla çocuğun topluluklar arasında randomize edildiği 1954 Salk çocuk felci aşısı saha denemesi gibi başarılı emsaller, geniş ölçekli RKÇ’lerin etik olarak uygun olduğunda müdahaleleri doğrulayabileceğini ve paralitik poliomyelitte %60-90 etkinlik sağladığını teyit etmektedir. Belirsizlik ortamında eylemi destekleyen ihtiyati yaklaşımlar, özellikle kurumsal teşviklerin etkisiz bulgular yerine müdahaleciliğe meyilli olduğu durumlarda, korelasyonu nedensellikle karıştırdığı için eleştirilmiştir.[141] Bu nedenle eşikler, mümkün olduğunda ileriye dönük değerlendirmeyi ve etkisiz veya zararlı önlemleri durdurmak için geriye dönük izlemeyi zorunlu kılmalıdır.
Kaynak Tahsisi ve Önceliklendirme İkilemleri
Dünya genelindeki halk sağlığı sistemleri; finansal bütçeler, tıbbi personel, ekipman ve altyapı dahil olmak üzere doğal bir kaynak kıtlığı ile karşı karşıyadır. Bu durum, kaynakların en yüksek net sağlık faydasını sağlayan müdahalelere yönlendirilmesi için bilinçli seçimler yapılmasını gerektirir. Bu kararlar, özellikle kişi başına düşen yıllık sağlık harcamasının 2023 itibarıyla birçok Sahra altı Afrika ülkesinde 100 doların altında olduğu düşük ve orta gelirli ülkelerde, genel nüfus sağlığını maksimize etmeye yönelik faydacı hedeflerle adil dağıtım konusundaki eşitlikçi kaygıları sıklıkla karşı karşıya getirir.[142] Maliyet-etkililik analizi (CEA); müdahaleleri, maliyetleri önlenen engelliliğe ayarlanmış yaşam yılları (DALY) veya bir QALY’nin tam sağlıkta geçen bir yıla eşit olduğu kaliteye ayarlanmış yaşam yılları (QALY) ile ölçülen sağlık çıktılarıyla karşılaştırarak değerlendiren birincil bir araçtır.[143][144] Örneğin küresel sağlık bağışçıları, endemik bölgelerde birim başına 100 doların altındaki maliyetlerle DALY’leri önleyen sıtma için böcek ilacı emdirilmiş ağlar gibi programlara öncelik vermek amacıyla, kişi başına GSYİH’nın 1-3 katı gibi ödeme istekliliği eşiklerini CEA kriteri olarak uygulamaktadır.[145]
Dünya Sağlık Örgütü’nin Temel İlaçlar Model Listesi, yapılandırılmış önceliklendirmeyi örneklendirir. 2023 güncellemesinde yetişkinler için 523 ilaç; hastalık yükü, randomize çalışmalardan elde edilen etkinlik kanıtları, karşılaştırmalı maliyet ve nüfus ihtiyacına göre seçilmiş, böylece ulusal tedariki daha az gerekli tedaviler yerine diyabet yönetimi için insülin gibi yüksek etkili ve uygun fiyatlı seçeneklere odaklanmaya yönlendirmiştir.[146] Ancak, QALY gibi metriklerin belirli durumlar için kaliteyi daha düşük ağırlıklandırarak yaşlı veya engelli bireylerin yaşamlarına dolaylı olarak daha az değer vermesi ikilemler yaratmaktadır. Bu durum, marjinalize edilmiş gruplara fayda sağlayan müdahalelere daha fazla değer atfeden “eşitlik ağırlıklı” CEA gibi eşitlik düzeltmeleri üzerine tartışmaları tetiklese de, ampirik kanıtlar bunların toplam sağlıkta net nedensel kazanımlar olmaksızın genel verimliliği azaltabileceğini göstermektedir.[147] Küresel fonlamada, Küresel Fon (Global Fund) gibi bağışçılar CEA kullanarak yıllık milyarlarca dolar tahsis etmektedir; 2019-2021 analizleri yardım projelerinin %61’inin maliyet-etkin müdahaleleri hedeflediğini gösterse de, siyasi baskılar bazen kaynakları tüberküloz kontrolü gibi kanıta dayalı önceliklerden gelişen tehditlere kaydırabilmektedir.[148][149]
Pandemi senaryoları bu gerilimleri artırır; örneğin COVID-19 triyaj protokollerinde kıt ventilatörler, ilk gelen alır veya kura yöntemleri yerine, Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (SOFA) gibi prognoz temelli puanlama sistemleri aracılığıyla daha yüksek hayatta kalma olasılığına ve kurtarılan yaşam yıllarına sahip hastalara öncelik verilerek paylaştırılmıştır.[150] Mart 2020’de İtalya’nın Lombardiya bölgesinde klinisyenler, faydacı çerçeveler altında genç hastalara ve sağlık çalışanlarına öncelik vererek eşitlikçi alternatiflere kıyasla tahmini %10-20 daha fazla hayat kurtarmış, ancak bu durum fiili yaş ayrımcılığı nedeniyle etik tepkilere yol açmıştır.[151][152] Aşı tahsisi de benzer ödünleşimleri (trade-offs) içermiştir: Birleşik Krallık’ta Aralık 2020’den itibaren uygulanan yaşa göre katmanlandırılmış stratejiler, 80 yaş üstüne öncelik vererek ölümleri azaltmış ve modellemelere göre ilk dalgada 4.000 fazla ölümü önlemiştir; ancak bazı ABD eyaletlerinde yüksek riskli meslekler için yapılan sapmalar, yaşlıların kapsamının azalması nedeniyle daha yüksek genel ölüm oranıyla ilişkilendirilmiştir.[153] Bu tür seçimler nedensel gerçeklerin altını çizmektedir: Düşük kaynaklı ortamlardaki randomize önceliklendirme denemelerinden elde edilen ampirik veriler, erişimi eşitlemek yerine en fazla hayatı kurtarmayı desteklemektedir; çünkü prognoz değiştiğinde eşit dağılım genellikle daha az toplam hayatta kalanla sonuçlanmaktadır.[142]
Kalıcı zorluklar arasında, akut bulaşıcı tehditler ile kronik bulaşıcı olmayan hastalıkların (BOH) dengelenmesi yer almaktadır. DSÖ tahminlerine göre, küresel bulaşıcı hastalık fonunun %10’unun BOH önlemeye kaydırılması 2030 yılına kadar yılda 1,5 milyon DALY’yi önleyebilir; ancak yerleşik programlar, çiçek hastalığı gibi ölçülebilir eradikasyon başarıları nedeniyle bu değişimlere direnmektedir. Sol eğilimli önceliklerin titiz nedensel doğrulama olmaksızın eşitlik ağırlıklarını şişirebildiği akademiden gelen metriklere aşırı güvenme gibi kurumsal önyargılar, kararları daha da karmaşık hale getirmektedir. Bu durum, DSÖ kılavuzlarının kaynak fakiri bağlamlarda verimlilik yerine kırılganlığı tercih etmesine yönelik eleştirilerde görülmektedir.[154] Ön saflarda çalışanlar için karşılıklılık ve sistemlerin sürdürülmesi için araçsal değer gibi birden fazla ilkeyi içeren şeffaf, veriye dayalı süreçler keyfiliği azaltsa da, gerçek dünyadaki uygulamalar sıklıkla yanlış tahsisleri ortaya koymaktadır; örneğin, ABD pandemi stokları 2020’de kanıta dayalı olmayan dağıtımlar nedeniyle tükenmiştir.[155][156]
Ampirik Başarılar
Hastalık Kontrolü ve Eradikasyon Çabaları
Çiçek hastalığının eradikasyonu, halk sağlığı müdahaleleri yoluyla insanda görülen bulaşıcı bir hastalığın tamamen ortadan kaldırılmasının tek örneğini temsil etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1967 yılında yoğunlaştırılmış bir biçimde başlatılan küresel kampanya, başlangıçtaki kitlesel aşılama stratejilerinden, kaynakların aktif vakalara ve onların temaslılarına odaklandığı hedefli sürveyans-sınırlama ve halka aşılama (ring vaccination) yöntemlerine geçiş yapmıştır.[157][158] Bu yaklaşım, yetersiz finansman ve taahhüt nedeniyle duraklayan önceki çabaların ardından belirleyici olmuştur.[159] Doğal yollarla oluşan son vaka Ekim 1977’de Somali’de rapor edilmiş, küresel eradikasyon Aralık 1979’da bağımsız bir uzman komitesi tarafından onaylanmış ve Mayıs 1980’de DSÖ Dünya Sağlık Asamblesi tarafından tasdik edilmiştir.[160][161] Başarıyı sağlayan temel faktörler arasında etkili ve stabil bir aşının varlığı, hayvan rezervuarlarının bulunmaması ve Soğuk Savaş gerilimlerine rağmen ABD-Sovyet iş birliğini de içeren uluslararası dayanışma yer almıştır.[162]
Devam eden çabalar, 1988 yılında DSÖ, Rotary International, UNICEF ve diğer kuruluşlar tarafından kurulan Küresel Çocuk Felci Eradikasyon Girişimi (GPEI) üzerine inşa edilerek çocuk felcinin (poliomyelitis) eradikasyonunu hedeflemektedir. Tip 1 vahşi poliovirüs vakaları, 1988 yılında tahmini yıllık 350.000 vakadan 2024 yılında teyit edilmiş 99 vakaya düşerek %99’un üzerinde bir azalma göstermiş; hastalık Afganistan ve Pakistan ile sınırlı kalmıştır.[163][164] Ekim 2025 itibarıyla Afganistan’da dokuz adet tip 1 vahşi poliovirüs vakası rapor edilmiştir; çatışmalar, aşı kararsızlığı ve aşılamanın yetersiz olduğu bölgelerde dolaşan aşı kaynaklı poliovirüs salgınları zorluklar yaratmaya devam etmektedir.[165][164] Stratejiler, yüksek rutin bağışıklama kapsayıcılığı, ek kampanyalar ve çevresel sürveyansı vurgulamaktadır; ancak tespit edilemeyen bulaşma ve finansman yetersizliklerinden kaynaklanan riskler sürmektedir.[166]
Drakunkuliyaz veya Gine solucanı hastalığı, aşılar veya iyileştirici ilaçlar olmaksızın, Carter Merkezi öncülüğünde 1986’da başlayan kampanyadan bu yana su filtrasyonu ve vaka sınırlaması gibi davranışsal müdahalelere dayanarak eradikasyona yaklaşmaktadır. Vakalar, 1980’lerde yıllık 3,5 milyondan 2024 yılında Çad, Mali ve Güney Sudan genelinde 13 geçici insan vakasına düşmüştür.[167][168] Hastalık, toplum eğitimi, bez filtrelerin temini ve larvisit kullanımı yoluyla 17 ülkede elimine edilmiş ve 100 milyondan fazla vaka önlenmiştir.[169] Köpekler ve diğer hayvanlardaki bulaşma son aşamaları karmaşıklaştırarak sertifikasyonu geciktirse de, sürdürülen sürveyans çalışmaları 2030 yılına kadar küresel kesintiyi hedeflemektedir.[170] Bu başarılar, entegre ve kanıta dayalı stratejilerin potansiyelini vurgulamaktadır; ancak çiçek hastalığı dışında başka hiçbir insan hastalığı tam eradikasyona ulaşmamıştır.[171][172]
Nüfus Metriklerindeki Kazanımlar
Amerika Birleşik Devletleri’nde bulaşıcı hastalık kaynaklı ölüm oranları, 1900 yılında 100.000 nüfus başına 797 ölümden 1980 yılına gelindiğinde 100.000’de 36’ya düşmüş ve 20. yüzyıl boyunca genel yaşam beklentisinde yaklaşık 30 yıllık bir artışa katkıda bulunmuştur.[173][90] Bu azalma, antibiyotiklerin ve aşıların yüzyılın ortalarında yaygınlaşmasından önce, su ve hava yoluyla bulaşan patojenleri sınırlayan gelişmiş sanitasyon, temiz su kaynakları ve hijyen uygulamaları gibi halk sağlığı önlemlerinden kaynaklanmıştır.[90]
Bebek ölüm oranları, bu müdahalelerin savunmasız nüfuslar üzerindeki etkisini yansıtacak şekilde daha belirgin kazanımlar sergilemiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde bu oran, pastörizasyon ve anne eğitimi gibi halk sağlığı altyapısı aracılığıyla hedeflenen ishal hastalıkları, solunum yolu enfeksiyonları ve perinatal koşullardaki düşüşlerle, 1900’de 1.000 canlı doğumda yaklaşık 100 ölümden 2000 yılında 6,89’a inerek %93 oranında azalmıştır.[174] Küresel ölçekte, beş yaş altı ölüm oranı 1990’da 1.000 canlı doğumda 93 iken 2023’te 37’ye düşerek %59’luk bir azalma kaydetmiş; bu durum büyük ölçüde genişletilmiş bağışıklama programlarına, oral rehidratasyon tedavisine ve önlenebilir çocukluk çağı hastalıklarını ele alan beslenme müdahalelerine atfedilmiştir.[175]
Bu metrikler, sağlıklı yaşam beklentisindeki daha geniş nüfus düzeyi iyileştirmeleri vurgulamaktadır; küresel tahminler, bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan erken ölümlerin azalmasıyla bağlantılı olarak, 1990’dan 2019’a kadar 65 yaşında 1,4 yıldan fazla kazanım olduğunu göstermektedir.[176] Ancak bu başarılar dengesiz dağılmıştır; 20. yüzyılın başlarındaki düşüşler tıbbi atılımlardan önce gerçekleşmiş ve büyük ölçüde farmasötik olmayan halk sağlığı mühendisliğine dayanmışken, daha sonraki aşılama kampanyaları çocuk felci ve kızamık gibi hastalıklara karşı sürdürülebilir ilerlemeyi güçlendirmiştir.[90]
Ölçülebilir Maliyet-Fayda Örnekleri
Dünya Sağlık Örgütü’nün 1967’de başlattığı ve 1980’de küresel olarak elimine edildiği onaylanan Yoğunlaştırılmış Çiçek Hastalığı Eradikasyon Programı aracılığıyla çiçek hastalığının yok edilmesi, yüksek getirili bir halk sağlığı yatırımı örneğidir. Programın toplam maliyeti yaklaşık 300 milyon dolar olmuş ve bunun üçte ikisi endemik ülkeler tarafından karşılanmıştır. Eradikasyon sonrası analizler, önlenen ölümler ve buna bağlı üretkenlik kayıplarının önüne geçilmesi sayesinde gelişmekte olan ülkeler için yıllık faydanın yaklaşık 1.070 milyon dolar olduğunu tahmin etmekte; bu da eliminasyonu takip eden ilk on yıllarda 17:1’i aşan bir fayda-maliyet oranı sağlamaktadır. Bu sonuç, eradikasyondan önce yılda tahmini 2-3 milyon ölümü önleyen hedefli aşılama ve sürveyans çalışmalarından kaynaklanmıştır.[48][177]
Kızamık ve çocuk felci gibi hastalıklara karşı rutin çocukluk çağı bağışıklama programları da benzer şekilde olumlu ekonomik sonuçlar göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde kızamık aşılamasına yapılan yatırımlar, 1963’ten 2020’ye kadar program giderleri düşüldükten sonra önlenen tedavi maliyetleri hesaba katıldığında yaklaşık 310 milyar dolarlık net fayda sağlamış ve istatistiksel yaşam değeri kullanıldığında yaklaşık 52:1’lik bir yatırım getirisi (ROI) sunmuştur. Çocuk felci için benzer ABD çalışmaları, paralitik vakaların ve buna bağlı ömür boyu bakım maliyetlerinin neredeyse ortadan kalkmasıyla aynı dönemde 430 milyar dolarlık net fayda sağlandığını göstermiştir. Küresel olarak, 10 temel patojene karşı aşılar, 2001-2030 yılları arasında 94 düşük ve orta gelirli ülkede 681,9 milyar dolarlık ekonomik yükü önlemiş ve hastalık maliyeti metrikleri kullanılarak 26,1’lik bir ROI elde edilmiştir. Bu rakamlar, hastalık insidansındaki azalmaların ve sağlık hizmeti tasarruflarının dinamik modellemesinden türetilmiştir, ancak %90’ın üzerinde sürdürülebilir kapsama oranlarını varsaymaktadır.[178][179]
Tütün kontrol girişimleri, ölçülebilir kazanımların bir diğer alanını oluşturmaktadır. ABD’deki kapsamlı eyalet düzeyindeki programlar (bırakma hizmetleri, medya kampanyaları ve politika uygulamaları dahil), sigara içme yaygınlığındaki ve buna bağlı morbiditedeki azalmalar temel alındığında, yatırılan her 1 dolar için önlenen sağlık hizmeti ve üretkenlik maliyetlerinde 55 dolar geri dönüş sağlamaktadır. Çoklu değerlendirmelerin bir incelemesi, bu müdahalelerin maliyet tasarrufu sağladığını veya son derece maliyet etkin olduğunu doğrulamakta; önlenen akciğer kanserleri, kardiyovasküler olaylar ve tütüne bağlı diğer hastalıklardan elde edilen tasarrufların, uygulama giderlerinden 10 kat veya daha fazla olduğunu göstermektedir. Örneğin, CDC’nin “Eski Sigara İçenlerden İpuçları” (Tips From Former Smokers) kampanyası, 2012-2018 yılları arasında teşvik edilen sigara bırakmalar yoluyla sadece doğrudan tıbbi tasarruflarda 1,9 milyar dolar sağlamıştır.[180][181]
| Müdahale | Tahmini Maliyet | Temel Faydalar | ROI / Fayda-Maliyet Oranı | Kaynak Dönemi |
|---|---|---|---|---|
| Çiçek Hastalığı Eradikasyonu | Toplam 300 milyon $ | Yıllık 1.070 milyon $ (gelişmekte olan ülkeler, önlenen ölümler/üretkenlik) | >17:1 | 1967-1980+ [177] |
| ABD Çocukluk Çağı Aşıları (örn. Kızamık) | Tasarruflarla dengelenen program maliyetleri | 310 milyar $ net (Kızamık) | 52:1 | 1963-2020 [178] |
| Tütün Kontrol Programları | Yatırım yapılan birim başına 1 $ | Önlenen maliyetlerde 55 $ | 55:1 | Devam eden ABD eyaletleri [180] |
Bu örnekler, sürveyans, aşılama ve davranış değişikliğine yapılan ön yatırımların hastalık önleme yoluyla büyük getiriler sağladığı müdahaleleri vurgulamaktadır; ancak uzun vadeli sürdürme (örneğin aşı stokları), başlangıç oranlarına her zaman dahil edilmeyen devam eden küçük maliyetler doğurmaktadır.[182]
Eleştiriler ve Başarısızlıklar
Tarihsel Politika Hataları
20. yüzyılın başlarında önde gelen halk sağlığı figürleri ve kuruluşları tarafından desteklenen öjenik hareketi, kalıtım ve nüfus ıslahı hakkındaki sözde bilimsel varsayımlara dayanan bir politika hatasının örneğini teşkil etmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, 1907’den itibaren en az 32 eyalet, akıl hastalığı, engellilik veya düşük sosyoekonomik statüye sahip bireyleri hedef alan ve “uygunsuz” görülenlerin zorla kısırlaştırılmasına izin veren yasalar çıkarmış, bu durum 20. yüzyılın ortalarına kadar 60.000’den fazla işlemle sonuçlanmıştır.[183] Amerikan Halk Sağlığı Derneği (American Public Health Association) üyeleri de dahil olmak üzere halk sağlığı liderleri, zeka ve suçluluk gibi özellikler üzerindeki çevresel etkileri abartan Mendel genetiğinin hatalı yorumlarından etkilenerek bu önlemleri koruyucu tıp olarak desteklemişlerdir.[184] Yüksek Mahkeme’nin 1927 tarihli Buck v. Bell kararı, daha sonra “gerizekalılığına” dair kanıtların uydurma olduğu ortaya çıkan Carrie Buck’ın Virginia yasaları uyarınca kısırlaştırılmasını onamış ve bu tür politikaları desteklemiştir. İkinci Dünya Savaşı sonrası ampirik veriler, kısırlaştırma ile kurumsallaşma oranlarının azalması arasında nedensel bir bağlantı olmadığını göstererek öjeniği itibarsızlaştırmış; hareketin Nazi programlarıyla örtüşmesi ise etik ve bilimsel başarısızlıklarını vurgulamıştır.[185]
ABD Halk Sağlığı Servisi’nin Tuskegee Frengi Çalışması (1932–1972), Alabama’daki 399 Afrika kökenli Amerikalı erkeği, hastalığın ilerleyişini gözlemlemek amacıyla mevcut tedavileri esirgeyerek kandırmasıyla bir başka ağır etik ihlali temsil etmiştir. Katılımcılara ücretsiz tıbbi bakım sözü verilmiş, ancak penisilinin 1940’larda etkinliği kanıtlandıktan sonra bile bu tedavi reddedilmiş; bu durum frengiden en az 28 ölüme, komplikasyonlardan 100 ölüme ve hastalığın eşlere ve çocuklara bulaşmasına yol açmıştır.[186] Irksal farklılıkların kanıtlanmamış olmasına rağmen Siyah popülasyonlarda tedavi edilmemiş frengi hakkında bilgi edinme gerekçesiyle kurum içinde meşrulaştırılan çalışma, gelişmekte olan bilgilendirilmiş onam normlarını ihlal etmiş ve iç tartışmalara rağmen devam etmiş, ancak 1972’de bir Associated Press raporuyla ifşa edilmiştir.[187] Uzun vadeli analizler, etkilenen topluluklarda tıbbi kurumlara karşı artan güvensizliği ve ifşa sonrası ölüm oranlarında buna bağlı bir artışı göstermektedir.[188]
George McGovern başkanlığındaki Senato Beslenme Seçici Komitesi tarafından 1977’den itibaren vurgulanan düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı ABD beslenme kılavuzları, gıda üretimi ve tüketim kalıplarında istenmeyen değişikliklere yol açarak obezite salgınına katkıda bulunmuştur. Komite, doymuş yağ ile kalp hastalığı arasındaki gözlemsel korelasyonlara dayanarak yağ tüketiminin kalorinin %30’unun altına düşürülmesini önermiş, bu da gıda üreticilerini işlenmiş ürünlerde yağ yerine rafine şeker ve karbonhidrat kullanmaya teşvik etmiştir.[189] Yetişkinlerde obezite prevalansı 1980’de %15 iken 2018’de %42’ye yükselmiş, karbonhidrat ağırlıklı diyetlerin genel kalori alımını azaltmadan glisemik yükleri artırmasıyla tip 2 diyabet insidansı üç katına çıkmıştır.[190] 2000 sonrası yapılan randomize çalışmalar, düşük karbonhidratlı rejimlerin düşük yağlı rejimlere göre daha üstün kilo kaybı ve metabolik sonuçlar sağladığını göstermiş, bu da kılavuzların insülin dinamikleri ve tokluk mekanizmalarıyla nedensel uyumsuzluğunu ortaya koymuştur.[191] Trans yağlar ve şeker sübvansiyonları gibi karıştırıcı faktörleri göz ardı eden seçici epidemiyolojik verilere dayanan bu politikalar, mekanistik kanıtlar yerine popülasyon düzeyindeki korelasyonlara öncelik vermiştir.[192]
COVID-19 Müdahalesindeki Eksiklikler
2020 başlarında COVID-19 pandemisi sırasında uygulanan yaygın kapanma (lockdown) önlemleri, bulaşmayı engellemeyi amaçlasa da, birçok ampirik analize göre ölüm oranlarını azaltmada sınırlı etkinlik göstermiştir. 2020 baharındaki kapanmalar üzerine yapılan bir meta-analiz, bu önlemlerin COVID-19 mortalitesi üzerindeki etkisinin nispeten küçük olduğunu ve faydaların genellikle dolaylı zararlar tarafından gölgede bırakıldığını tahmin etmiştir. İsveç’in daha az kısıtlayıcı yaklaşımı ile diğer yerlerdeki daha katı önlemleri inceleyen ülkeler arası karşılaştırmalar, kapanma şiddeti ile daha düşük ölüm oranları arasında net bir ilişki bulamamış, bu da demografi ve sağlık kapasitesi gibi faktörlerin daha büyük rol oynadığını öne sürmüştür.[193] [194]
Fazladan ölüm (excess mortality) verileri, kapanma politikalarıyla tam olarak açıklanamayan eşitsizlikleri daha da belirginleştirmiştir. İskandinav ülkelerinde İsveç, 2020’de daha katı önlemler uygulayan Danimarka, Finlandiya ve Norveç’e kıyasla daha yüksek fazladan ölüm yaşarken, nüfusa ve sonraki dalgalara göre ayarlandığında dört ülkenin de karşılaştırılabilir fazladan ölüm oranlarına sahip olduğu görülmüştür. Bu durum, uzun süreli kısıtlamaların ölümleri önlemekten ziyade ertelemiş olabileceğini göstermektedir. Küresel olarak, zorunlu kapanmalardan kaçınan bazı Asya ve Okyanusya ülkeleri, agresif önlemler alanlarla benzer kişi başına düşen fazladan ölüm oranları bildirmiş, bu da zorlayıcı müdahalelerden ziyade gönüllü uyum ve mevcut sağlık kırılganlıklarının rolünü vurgulamıştır.[195] [196]
2020 ortalarına kadar 190’dan fazla ülkede uygulanan ve 1,6 milyar öğrenciyi etkileyen okul kapatmaları, özellikle dezavantajlı gençler arasında önemli öğrenme kayıplarına ve ruh sağlığı bozulmalarına yol açmıştır. Hakemli değerlendirmeler, öğrencilerin 0,5 ila 1,5 yıllık eğitim ilerlemesini kaybettiğini, uzaktan eğitimin minimal kazanımlar sağladığını ve kaynak eksikliği çeken düşük gelirli aileler için eşitsizlikleri derinleştirdiğini ortaya koymuştur. Ruh sağlığı çalışmaları, okulların izolasyon sırasında eksik kalan temel psikososyal desteği sağlaması nedeniyle, kapatmaları çocuklarda artan anksiyete, depresyon ve intihar düşüncesiyle ilişkilendirmiş; düşük sosyoekonomik geçmişe sahip daha büyük ergenlerde daha kötü sonuçlarla küçük ama tutarlı bir ilişki tespit edilmiştir.[197] [198]
Kapanmaların ekonomik serpintisi bu eksiklikleri artırmış, 2020’de küresel GSYİH’yi yaklaşık %3,5 oranında daraltarak (Büyük Buhran’dan bu yana barış zamanındaki en keskin düşüş), düşük gelirli ülkelerin pandemi öncesi tahminlere göre %7’ye varan kayıplar yaşamasına neden olmuştur. IMF analizleri, iş yeri kapanmaları, tedarik zinciri kesintileri ve azalan tüketici harcamaları nedeniyle trilyonlarca dolarlık üretim kaybı ve 97 milyon kişinin daha yoksulluğa sürüklenmesini tahmin etmiştir. İşletme kapatmaları gibi ilaç dışı müdahaleler, birçok ortamda viral yayılımı orantılı olarak azaltmadan tedarik zincirlerini ve işgücü piyasalarını bozmuştur.[199] [200]
Erken tedavi seçenekleri, başlangıçtaki gözlemsel vaatlere rağmen inceleme ve düzenleyici kısıtlamalarla karşı karşıya kalmıştır. Randomize çalışmalar, hafif vakalar için ayakta tedavi ortamında hidroksiklorokin veya ivermektinin klinik bir faydası olmadığını göstermiş, bu da FDA’nın Temmuz 2020’ye kadar denemeler dışında etiket dışı (off-label) kullanımlarına karşı uyarıda bulunmasına yol açmıştır. Ancak, bu yeniden amaçlandırılan ilaçların medya ve platform sansürü eşliğinde hızla reddedilmesi, uygun fiyatlı alternatiflerin araştırılmasını geciktirmiş ve hastaneye yatış odaklı protokollere aşırı güvenilmesine katkıda bulunarak, kaynakları kısıtlı bölgelerde önlenebilir şiddetli sonuçları potansiyel olarak uzatmıştır.[201] [202]
Aşı dağıtım politikaları, azalan korumayı ve nadir fakat ciddi yan etkileri göz ardı etmiştir. mRNA aşılarının enfeksiyona karşı etkinliği, birincil seriden altı ay sonra Omicron’a karşı %20’nin altına düşmüş, bu da kısa vadeli etkinliği geri kazandıran ancak kalıcı bağışıklık konusundaki ilk tahminlerin abartıldığını vurgulayan hatırlatma dozlarını (booster) gerektirmiştir. Popülasyon düzeyindeki veriler, aşılama sonrası genç erkeklerde miyokardit riskinin arttığını ve insidans oranlarının belirli demografik gruplar için 5.000’de 1’e kadar çıktığını doğrulamıştır. Buna rağmen zorunluluklar, birçok seroprevalans çalışmasında aşılamayla karşılaştırılabilir veya daha üstün koruma sağladığı görülen önceki enfeksiyondan kaynaklanan doğal bağışıklığı görmezden gelmiştir.[203] [204]
Pandeminin kökenine ilişkin soruşturmalar, doğal yayılım anlatılarını destekleyen kurumsal önyargılar nedeniyle aksamıştır. ABD istihbarat değerlendirmeleri ve kongre soruşturmaları, Wuhan Viroloji Enstitüsü’ndeki işlev kazanımı (gain-of-function) araştırmaları için NIH fonlaması denetimindeki başarısızlıklar ve Dr. Anthony Fauci gibi yetkililerin 2020 başlarında virüsün furin bölünme bölgesinin doğal sarbekovirüslerde nadir görülmesi gibi ikinci dereceden kanıtlara rağmen laboratuvar sızıntısı hipotezini çürütmeyi amaçlayan iletişimleri dahil olmak üzere, bu hipotezin bastırıldığını ortaya koymuştur. Alman istihbaratı kazara laboratuvar sızıntısı olasılığını %80-90 olarak tahmin ederken, DSÖ gibi küresel sağlık kuruluşları Çin’in veri erişim sınırlamalarına boyun eğmiş, bu da şeffaf soruşturmayı ve gelecekteki biyogüvenlik risklerine hazırlığı engellemiştir.[205] [206]
Sistemik Yanlılıklar ve Yetki Aşımı
Halk sağlığı kurumları; finansal teşvikler, kariyer baskıları ve ideolojik yönelimlerin etkisiyle, genellikle ampirik incelemeler yerine uzlaşmayı önceleyen sistemik yanlılıklar sergilemiştir. Örneğin, ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), 1983 yılından bu yana özel bağış kabul etme yetkisinden kaynaklanan çıkar çatışmaları nedeniyle eleştirilmektedir; bu durum, farmasötik finansmanına bağımlılık yaratarak tavsiyelerin, alternatifleri veya yan etkileri küçümserken yaygın aşılama kampanyaları gibi müdahalelere kaymasına yol açabilmektedir [207]. Benzer şekilde, CDC’nin Lyme hastalığı tedavisine yönelik kılavuzları, hasta alt gruplarında kalıcı enfeksiyon olduğuna dair kanıtlara rağmen seçenekleri kısa süreli antibiyotiklerle sınırlayarak kurumsal yanlılıkla suçlanmış, bu da sağlayıcı esnekliğini ve hastaların daha uzun süreli tedavilere erişimini kısıtlamıştır [208].
CDC ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) gibi kurumlar içindeki ideolojik yanlılıklar, özellikle COVID-19 pandemisi sırasında muhalif bilimsel görüşlerin bastırılmasıyla kendini göstermiştir. Birden fazla ülkeden 13 saygın doktor ve bilim insanı üzerinde yapılan bir anket; sokağa çıkma yasakları, maskeler veya aşı etkinliği konusundaki resmi anlatıları sorguladıkları için platformdan atılma, mesleki dışlanma ve medya kara listesine alınma gibi taktiklere maruz kaldıklarını ortaya koymuş, bu durum güveni zedelemiş ve kanıta dayalı politika için gerekli olan tartışma ortamını boğmuştur [209]. Bu durum, FBI ve Enerji Bakanlığı gibi kurumların daha sonra olasılığını kabul etmesine rağmen, halk sağlığı liderlerinin laboratuvar sızıntısı hipotezini başlangıçta bir komplo teorisi olarak reddetmesini de içermektedir; bu da soruşturmayı geciktiren doğal köken varsayımlarına yönelik bir önyargıyı vurgulamaktadır [210].
Halk sağlığı politikasındaki yetki aşımı, genellikle ampirik gerekçeleri aşan ve orantısız zararlara yol açan geniş kapsamlı acil durum yetkilerini içermiştir. COVID-19 müdahalesi sırasında, CDC ve DSÖ destekli önlemler (örneğin uzun süreli okul kapatmaları), 2020 ortasına kadar dünya çapında 1,5 milyardan fazla öğrenciyi etkilemiştir; ancak daha sonra yapılan meta-analizler, bu önlemlerin ölüm oranlarını azaltmada asgari fayda sağladığını, buna karşılık artan çocuk ruh sağlığı sorunları, 0,5 yıllık eğitime eşdeğer öğrenme kayıpları ve ertelenen bakımdan kaynaklanan COVID dışı aşırı ölümlerle ilişkili olduğunu göstermiştir [210]. Çeşitli yargı bölgelerinde uygulanan aşı zorunlulukları, doğal bağışıklık verilerini göz ardı etmiştir; örneğin, 2021 tarihli bir Cleveland Clinic çalışması, önceki enfeksiyonun yeniden enfeksiyona karşı aşılamadan daha güçlü koruma sağladığını bulmuştur, ancak politikalar bu kanıtları dikkate almadan ilerlemiş, iş gücü kesintilerine ve yasal zorluklara yol açmıştır [211].
Tarihsel emsaller, CDC’nin 2016 opioid reçeteleme kılavuzları gibi tekrarlayan yetki aşımlarının altını çizmektedir; bu kılavuzlar, sağlam denemeler olmaksızın opioid olmayan alternatifleri ve doz sınırlarını vurgulamış, meşru ağrı yönetimi seçenekleri daraldıkça yasadışı alternatiflerden kaynaklanan intihar ve aşırı doz artışına katkıda bulunmuştur; sadece 2016’dan 2017’ye kadar aşırı doz ölümleri %30 artmıştır [8]. Bu modeller, kurumsal teşviklerin nüanslı risk değerlendirmesi yerine görünür eylemi tercih ettiği, genellikle bireysel özerklik ve uzun vadeli sonuçlar pahasına ihtiyati aşırı müdahaleye yönelik yapısal bir eğilimi yansıtmaktadır [210].
İstenmeyen Ekonomik ve Sosyal Maliyetler
Halk sağlığı müdahaleleri, özellikle COVID-19 pandemisi sırasında uygulanan sıkı sokağa çıkma yasakları, önemli düzeyde istenmeyen ekonomik maliyetlere yol açmıştır. Küresel üretim düşüşleri, yasak dönemlerinde yaklaşık %33 ile zirve yapmış, etkilenen ekonomilerde yıllık GSYİH etkileri %9’u aşmıştır [212]. Pandemi müdahalesinden kaynaklanan dünya çapındaki ekonomik kayıpların, işletme kapanmaları, tedarik zinciri kesintileri ve azalan tüketici harcamaları nedeniyle sadece 2020 yılında 2,3 trilyon dolar ile 9,17 trilyon dolar arasında olduğu tahmin edilmektedir [213]. Amerika Birleşik Devletleri’nde, sokağa çıkma yasaklarıyla kurtarılan hayat başına ekonomik maliyet yaklaşık 90 milyon dolar olarak hesaplanmış, bu da elde edilen sağlık yararlarına kıyasla yüksek bir marjinal gideri vurgulamaktadır [214]. Çeşitli yargı bölgelerindeki katı kısıtlamalar, kurtarılan yaşam yılı başına 130.000 dolardan fazlaya mal olmuş, bu da genellikle kamu politikası için geleneksel maliyet-etkinlik eşiklerini aşmıştır [215].
Birden fazla ülkede 2020 başındaki sokağa çıkma yasaklarına ilişkin yapılan bir meta-analiz, bu önlemlerin COVID-19 ölümleri üzerinde yalnızca mütevazı bir etkisi olduğu sonucuna varmıştır — vaka ölüm oranlarını ortalama %0,2 puandan daha az düşürmüştür — buna karşılık işsizlik artışları ve mali teşvik ihtiyaçları yoluyla orantısız ekonomik yükler getirmiştir [193]. Verimlilik kayıpları, zorunlu uzaktan çalışma verimsizliklerinden ve sektöre özgü kapanmalardan kaynaklanmış, küçük işletmeler uyum sağlama yeteneğine sahip daha büyük kuruluşlara kıyasla orantısız kapanma oranlarıyla karşı karşıya kalmıştır. Bu müdahaleler ayrıca gelir eşitsizliğini de şiddetlendirmiş, hizmet sektörlerindeki düşük ücretli işçiler iş kayıplarının yükünü taşımıştır [216].
Sosyal cephede, sokağa çıkma yasakları aile içi şiddet oranlarının artmasına katkıda bulunmuş, etkilenen bölgelerde kadına yönelik şiddetin artmasından kaynaklanan küresel ekonomik maliyetin GSYİH’nın %1-4’ü düzeyinde olduğu tahmin edilmiştir [217]. İzolasyon politikaları anksiyete, depresyon ve intihar düşüncesindeki artışlarla ilişkilendirildiğinden ruh sağlığı belirgin şekilde bozulmuştur; örneğin, kısıtlamaların zirve yaptığı dönemlerde birçok ülkede acil psikiyatri başvuruları önemli ölçüde artmıştır. Yaygın bir halk sağlığı zorunluluğu olan okulların kapatılması, dünya genelindeki öğrenciler için 0,5 ila 1 yıllık eğitim ilerlemesine eşdeğer yaygın öğrenme kayıplarına yol açmış, dezavantajlı gençleri orantısız bir şekilde etkilemiş ve uzun vadeli sosyal hareketlilik engellerini kalıcı hale getirmiştir. Rutin sağlık hizmetlerine erişimin gecikmesi, COVID dışı ölümleri daha da artırmış, bazı analizlerde tedavi edilmeyen kronik durumlar ve kanserlerden kaynaklanan aşırı ölümler doğrudan pandemi ölümlerini geride bırakmıştır [216]. Bu sonuçlar, geniş spektrumlu müdahalelerin, bulaşıcı hastalık kontrolünü hedeflerken sosyal dokuları ve beşeri sermaye gelişimini nasıl istenmeyen şekilde zorladığını vurgulamaktadır.
Örgütsel Yapılar
Ulusal Halk Sağlığı Ajansları
Ulusal halk sağlığı ajansları, ulusal düzeyde hastalık sürveyansı, salgın müdahalesi, politika rehberliği ve sağlığın teşviki konularını koordine etmekten sorumlu, genellikle epidemiyolojik araştırmaları alt ulusal makamlara operasyonel destekle bütünleştiren merkezi hükümet kuruluşları olarak işlev görür. Bu kurumlar tipik olarak; nüfus sağlığı durumunun izlenmesi, sağlık tehditlerinin araştırılması, politika geliştirmenin bilgilendirilmesi ve koruyucu önlemlerin uygulanması dahil olmak üzere 10 temel halk sağlığı hizmetine öncelik verir [3]. Yapıları, federal veya üniter yönetim modellerini yansıtacak şekilde ülkeye göre değişir; fonlar temel olarak ulusal bütçelerden sağlanır ve yetkiler sağlık bakanlıklarından alınır. Ampirik veriler, bu kurumların aşılama kampanyaları ve hijyen standartları yoluyla bulaşıcı hastalık insidansında ölçülebilir düşüşlere katkıda bulunduğunu, ancak sonuçların yerel uygulama ve kaynak tahsisine bağlı olduğunu göstermektedir [218].
Amerika Birleşik Devletleri’nde, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), II. Dünya Savaşı sonrası sıtma eradikasyonunu ele almak üzere 1 Temmuz 1946’da Bulaşıcı Hastalıklar Merkezi olarak kurulan, daha sonra kronik hastalıkları, çevresel tehlikeleri ve küresel sağlık güvenliğini kapsayacak şekilde genişleyen federal bir modeli örneklendirmektedir [219]. CDC, Ulusal Bağışıklama ve Solunum Hastalıkları Merkezi ile Sürveyans, Epidemiyoloji ve Laboratuvar Hizmetleri Merkezi gibi 12 ana merkez ve ofis aracılığıyla faaliyet göstermektedir; bunlar gerçek zamanlı veri analizi yürütmekte ve merkezi olmayan sistem kapsamında birincil uygulama yetkilerini elinde bulunduran 50 eyalet sağlık departmanına teknik yardım sağlamaktadır [220]. 2023 mali yılı itibarıyla 9 milyar doları aşan yıllık bütçesiyle kurum, çiçek hastalığının yurt içinde eradikasyonu ve 100’den fazla bulaşıcı hastalığın rutin sürveyansı gibi girişimleri desteklemiş, yaygın aşılama önerilerini takiben kızamık vakalarında %99’luk düşüş gibi ölçülebilir etkiler sağlamıştır [221]. Ancak, danışmanlık rolü doğrudan müdahaleyi sınırlamakta ve etkinlik için eyalet uyumuna dayanmaktadır.
Kanada Halk Sağlığı Ajansı (PHAC), SARS salgınından alınan derslerin ortasında 2004 yılında kurulmuş olup, Bulaşıcı Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi de dahil olmak üzere beş ulusal merkez aracılığıyla bulaşıcı ve kronik hastalıklara, yaralanmaların önlenmesine ve acil durum hazırlığına karşı korumayı zorunlu kılmaktadır [222]. PHAC, Kanada Entegre Halk Sağlığı Sürveyans sistemi gibi paylaşılan sürveyans platformları aracılığıyla eyalet kurumlarıyla koordinasyon sağlamakta, 2022 yılına kadar çocukluk çağı aşıları için ulusal kapsama oranlarını %80’in üzerine çıkaran bağışıklama kayıtları gibi programları yönetmektedir [223]. Yapısı laboratuvar ağlarını ve risk değerlendirmelerini vurgulamakta olup, hedefe yönelik müdahalelerle tüberküloz insidansının 2015 ile 2022 arasında 100.000 nüfus başına 5,6 vakadan 4,8 vakaya düşürülmesi gibi ampirik katkılar sağlamıştır [224].
Birleşik Krallık’ta, 1 Nisan 2021’de kurulan ve İngiltere Halk Sağlığı Kurumu’nun (kuruluş 2013) yerini alan Birleşik Krallık Sağlık Güvenliği Ajansı (UKHSA), Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı altında bulaşıcı hastalık müdahalesi, çevre sağlığı koruması ve aşı değerlendirmesini bütünleştirmektedir [225]. UKHSA’nın çerçevesi, İngiltere, İskoçya, Galler ve Kuzey İrlanda’daki yetki devredilmiş bir sistemde yerel makamları destekleyerek gerçek zamanlı tehdit modellemesi için bölgesel merkezleri ve Birleşik Krallık Sağlık Güvenliği Merkezi’ni içermektedir. 1992 sonrası bağışıklama uygulamasının ardından invaziv Hib vakalarında %95 azalma gibi aşıyla önlenebilir hastalıklardaki düşüşleri kolaylaştırmış ve devam eden genomik sürveyans yoluyla bunu sürdürmüştür. Patojen araştırmaları için Almanya’nın Robert Koch Enstitüsü (kuruluş 1891) veya Japonya’nın Ulusal Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü gibi dünya çapındaki benzer kurumlar, temel işlevleri yerel bağlamlara uyarlamakta, değişen yasal yetkilerle uyum sağlamak için kuralcı kontrolden ziyade ampirik sürveyansa öncelik vermektedir [226]. Uluslararasındaki analizler, ajans etkinliğinin entegre veri sistemleri ve hızlı konuşlandırma yetenekleriyle ilişkili olduğunun altını çizmekte, güçlü ulusal-yerel bağlantılara sahip ülkelerde salgının daha hızlı kontrol altına alındığı kanıtlanmaktadır [95].
Uluslararası Kuruluşlar ve Rolleri
Birleşmiş Milletler’in uzman bir kuruluşu olarak 7 Nisan 1948’de kurulan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), uluslararası halk sağlığı müdahalelerini koordine eder, küresel sağlık standartlarını belirler ve üye devletlere teknik yardım sağlar. Ülkelerin uluslararası endişe yaratan halk sağlığı olaylarını bildirmesini gerektiren ve sınır ötesi hastalık sürveyansını kolaylaştıran 2005 Uluslararası Sağlık Tüzüğü’nü (IHR) denetler. DSÖ, 1980’de çiçek hastalığının küresel eradikasyonunu onaylamak ve UNICEF ve Rotary International gibi kuruluşlarla ortaklık içinde Küresel Çocuk Felci Eradikasyon Girişimi (GPEI) aracılığıyla çocuk felci eliminasyon girişimlerini desteklemek gibi hastalık eradikasyonu çabalarına öncülük etmiştir [227]. Ancak, DSÖ’nün operasyonları, 194 üye devletten alınan tahsisli katkı paylarının bütçesinin yalnızca yaklaşık %16’sını oluşturduğu, geri kalanın ise genellikle bağışçı tarafından belirlenen şartlı bağışlarla sağlandığı bir fon yapısıyla kısıtlanmaktadır; bu durum, 2017’den 2023’e kadar 4,84 milyar doların üzerinde katkıda bulunan Bill & Melinda Gates Vakfı gibi özel hayır kurumlarının etkisine olanak tanımaktadır [228][229].
Bölgesel kuruluşlar DSÖ’nün küresel yetkisini tamamlar. 1902’de kurulan ve 1949’dan beri DSÖ’nün Amerika Bölge Ofisi olarak hizmet veren Pan Amerikan Sağlık Örgütü (PAHO), 35 ülke ve bölgede teknik işbirliği, salgın hazırlığı ve sağlık sisteminin güçlendirilmesine odaklanmaktadır [230]. PAHO, aşılama kampanyaları ve sürveyans yoluyla 2015 yılına kadar Amerika kıtasında kızamık ve kızamıkçığın eliminasyonu gibi girişimleri yönetmiştir [231]. Benzer şekilde, çocukların refahına adanmış bir BM kuruluşu olan UNICEF, gelişmekte olan ülkeler için dünya aşılarının %50’sinden fazlasını tedarik ederek ve COVAX aracılığıyla tahmini 322 milyon COVID-19 ölümünü önleyen bağışıklama programlarını destekleyerek halk sağlığında kilit bir rol oynamaktadır [232][233].
Gavi, Aşı İttifakı gibi 2000 yılında kurulan kamu-özel ortaklıkları, düşük gelirli ülkeler için alımları sübvanse ederek aşı erişim açıklarını ele almakta, 2023 itibarıyla 888 milyondan fazla çocuğu aşılamış ve gelecekteki 15 milyon ölümü önlemiştir [233]. Gavi; aşı pazarlarını şekillendirmek ve yeni teknolojileri entegre etmek için DSÖ, UNICEF ve Dünya Bankası ile işbirliği yapmaktadır, ancak bağışçılara olan bağımlılığı, gündem uyumu ile küresel sağlık ihtiyaçları ve fonlayıcı öncelikleri arasındaki denge konusunda soruları gündeme getirmektedir [234]. Bu kuruluşlar sağlık ölçümlerini toplu olarak ilerletmekle birlikte, parçalı otorite ve belirli hastalıkları daha geniş sistemik iyileştirmelere tercih edebilen bağışçı odaklı önceliklerden kaynaklanan zorluklarla karşı karşıyadır [235].
Özel Sektör ve Merkezi Olmayan Alternatifler
Özel sektör, patojenlerin genomik sürveyansı için yeni nesil dizileme teknolojilerinin ve kaynak kısıtlı ortamlarda daha hızlı hastalık tespitine olanak tanıyan hasta başı tanı cihazlarının geliştirilmesi gibi hızlı inovasyonu teşvik eden kâr odaklı teşvikler aracılığıyla halk sağlığı ilerlemelerine önemli ölçüde katkıda bulunmuştur [236]. Öncelikle biyoteknoloji firmalarından kaynaklanan bu araçlar, 2023 itibarıyla sağlık Ar-Ge’sine yapılan yıllık 100 milyar doları aşan özel yatırımlarla, geleneksel kamu sektörü zaman çizelgelerinin ötesinde salgın müdahale yeteneklerini geliştirmiştir [237]. Genellikle bürokratik gecikmelerle engellenen merkezi halk sağlığı kurumlarının aksine, özel kuruluşlar rekabetçi baskıları kullanarak hızlı yinelemeler yapmaktadır; bunun bir kanıtı, 2020 başlarında resmi uyarılardan haftalar önce COVID-19 risklerini tanımlayan BlueDot gibi şirketler tarafından salgın tahmini için yapay zeka destekli öngörücü analitiğin kullanılmasıdır [238].
Doğrudan birinci basamak sağlık hizmeti (DPC) gibi merkezi olmayan modeller, hastalardan doktorlara sınırsız erişim için (genellikle 50-150 dolar) sabit aylık ücretler alarak, üçüncü taraf ödeyenleri baypas edip idari genel giderleri %90’a kadar azaltarak sigorta egemenliğindeki sistemlere alternatifler sunmaktadır [239]. Çalışmalar, DPC uygulamalarının kayıtlı kişiler için genel sağlık maliyetlerini düşürdüğünü, bir analizin gelişmiş koruyucu bakım ve diyabet ile hipertansiyon ölçümlerinin iyileştirilmiş kontrolü gibi kronik hastalık yönetimi sayesinde acil servis hizmetlerinin kullanımında ve hastaneye yatışlarda %20-40 azalma gösterdiğini belirtmektedir [240][241]. DPC’de hasta memnuniyeti anketlerde %90’ı aşmaktadır; bu durum, geleneksel modellerdeki 10-15 dakikaya kıyasla ortalama 30-60 dakika süren daha uzun muayene sürelerine atfedilmektedir, ancak ölçeklenebilirlik sigorta zorunluluklarına yönelik daha geniş düzenleyici reformlar olmadan sınırlı kalmaktadır [242].
Ağırlıklı olarak Teladoc ve Amwell gibi özel platformlar tarafından kolaylaştırılan teletıp, merkezi olmayan hizmet sunumunu örneklendirmektedir; ABD’deki ziyaret hacimleri, pandemi kısıtlamaları sırasında 2019’da 14 milyondan 2020’de 62 milyonun üzerine çıkmış ve büyümeyi sürdürerek 2023 itibarıyla karşılaşmaların %17’sini oluşturmuştur [243]. Küresel teletıp pazarı, triyaj ve uzaktan izleme için özel sektörün yapay zeka entegrasyonlarıyla 2024’te 141 milyar dolardan 2030’a kadar öngörülen 380 milyar dolara genişlemiş; bu entegrasyonlar, hipertansiyon takibi gibi rutin durumlarda sonuç eşdeğerliğini korurken yüz yüze ziyaretlere kıyasla muayene başına %20-30 maliyet tasarrufu sağladığını göstermiştir [244][245]. Düşük ve orta gelirli ülkelerde, özel tele-sağlık girişimleri hizmetleri yetersiz hizmet alan bölgelere genişletmiş, bekleme süreleri gibi verimlilik ölçümlerinde kamu sistemlerinden daha iyi performans göstermiştir, ancak sübvansiyonlar olmadan hakkaniyet açıkları devam etmektedir [246].
Kamu-özel ortaklıkları, modelleri harmanlarken özel sektörün uygulama üstünlüğünün altını çizmektedir; örneğin, 2020’deki Warp Speed Operasyonu’nun 18 milyar dolarlık ABD yatırımı, fonları ağırlıklı olarak aşı üretimi için özel firmalara yönlendirmiş, tarihsel ortalamalar olan 10-15 yıla karşılık bir yılın altında FDA onayları alınmasını sağlamıştır [247]. Üyelerin tıbbi faturalar için fon havuzu oluşturduğu gönüllü ağlar olan sağlık paylaşım bakanlıkları gibi merkezi olmayan alternatifler, önceden var olan durumları karşılama konusundaki sınırlamalara rağmen, kişisel sorumluluk ve sağlık teşviklerine odaklanarak 2024 yılına kadar 1 milyondan fazla Amerikalıyı kaydetmiş ve geleneksel sigortadan kişi başına %40-50 daha düşük maliyet bildirmiştir [248]. Ampirik karşılaştırmalar, özel hizmet sunumunun acil olmayan hizmetler için tahsis verimliliğinde genellikle üstün olduğunu ortaya koymakta, OECD ülkelerinden gelen veriler kâr amacı güden hastanelerin daha yüksek işlem oranlarına ulaştığını göstermektedir, ancak kamu sistemleri katastrofik bakım için evrensel erişimde avantajlarını koruyabilir [249][250].
Küresel ve Bölgesel Çeşitlilikler
Sağlık Sonuçlarındaki Eşitsizlikler
Küresel yaşam beklentisi, keskin bölgesel eşitsizlikler sergilemektedir; yüksek gelirli ülkeler 2023 yılında ortalama 80 yıl civarındayken, Sahra Altı Afrika’da bu süre yaklaşık 64 yıldır; bu durum temel olarak düşük gelirli bölgelerdeki bulaşıcı hastalıklar, yetersiz beslenme ve yetersiz sanitasyon yükünün daha yüksek olmasından kaynaklanmaktadır [251] [252]. Buna karşılık, kardiyovasküler durumlar ve kanserler gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar, daha varlıklı bölgelerdeki ölüm oranı farklarına daha önemli ölçüde katkıda bulunsa da, ileri tıbbi müdahaleler ve koruyucu önlemler nedeniyle genel sonuçlar daha üstündür [252]. Küresel sağlık girişimlerine rağmen bu farklılıklar devam etmektedir; nitekim 2000’den 2019’a kadar dünya genelinde yaşam beklentisindeki 6 yıllık artış, altyapısı daha güçlü olan bölgelere eşitsiz bir şekilde fayda sağlamıştır [253].
Sosyoekonomik statü, ülkeler genelinde sağlık sonuçlarında tutarlı bir eğim oluşturur; düşük gelir ve eğitim düzeyleri, hem bulaşıcı hem de kronik durumlardan kaynaklanan ölüm ve hastalık risklerinin artmasıyla ilişkilidir [254]. Ampirik analizler, bu eğimin uluslararası alanda işlediğini, daha yoksul bireylerin ulusal servet düzeylerinden bağımsız olarak kötü beslenme, tütün kullanımı ve sınırlı sağlık hizmeti erişimi gibi risk faktörlerine daha fazla maruz kaldığını göstermektedir [255]. Örneğin, düşük ve orta gelirli ülkelerde anne eğitimi, bilgi eksikliğinden beslenme ve hijyen uygulamalarına kadar uzanan nedensel bağlantıları yansıtacak şekilde, çocuk boyu ve sağkalımını güçlü bir şekilde öngörmektedir [256].
Amerika Birleşik Devletleri’nde, Siyah Amerikalılar arasında kalp hastalığı ve kanserden kaynaklanan daha yüksek ölüm oranları gibi sağlık sonuçlarındaki ırksal ve etnik eşitsizlikler, gelir ve eğitim düzeltmelerinden sonra kalan farklar olsa da, büyük ölçüde sosyoekonomik faktörlerle açıklanmaktadır [257] [258]. Çalışmalar, devam eden boşlukları yalnızca erişim engellerine değil, kültürel ve çevresel etkilerin yanı sıra düşük sosyoekonomik gruplarda artan obezite ve sigara kullanımı yaygınlığı dahil olmak üzere davranışsal kalıplara atfetmektedir [257]. Uluslararası alanda da benzer modeller ortaya çıkmaktadır; ABD yaşam beklentisi, yalnızca sistemik sağlık hizmeti eksikliklerinden ziyade, daha yüksek ilaç aşırı dozları, şiddet ve obezite insidanslarıyla bağlantılı olarak 2023 yılında emsal ülkelerin 4 yıldan fazla gerisinde kalmıştır [259]. Bu eşitsizlikler, politika müdahalelerinin ötesinde sonuçları modüle etmede bireysel ve topluluk düzeyindeki seçimlerin rolünü vurgulamaktadır.
Yardım Etkinliği ve Bağımlılık Sorunları
Sağlık için kalkınma yardımının (DAH) ampirik analizleri karmaşık sonuçlar ortaya koymaktadır; bazı çalışmalar artan yardım girişlerini, özellikle yardımın sağlık bütçelerinin önemli bir kısmını oluşturduğu düşük gelirli ülkelerde, 5 yaş altı ölüm oranlarındaki kısa vadeli düşüşler ve yaşam beklentisindeki kazanımlarla ilişkilendirmektedir [260]. Örneğin, Sahra Altı Afrika’dan alınan panel veriler, DAH tahsislerinin HIV/AIDS ve sıtma kontrolü gibi hastalığa özgü ölçümlerde maliyet etkin iyileştirmeler sağlayabileceğini, ancak verimliliğin alıcı insani gelişme endeksi seviyelerine göre değiştiğini göstermektedir [261]. Ancak, Uganda gibi ülkelerdeki alt ulusal değerlendirmeler, toplam yardımın ölçülebilir sağlık etkilerine dönüştürülememesini vurgulamakta, bunu fonların amaçlanan kullanımlardan saptırıldığı ikame edilebilirliğe (fungibility) ve zayıf yerel emilim kapasitelerine bağlamaktadır [262].
Uzun vadeli etkinlik tartışmalı olmaya devam etmektedir; zira yardım genellikle yatay sistem güçlendirmesi yerine, hedeflenen aşılamalar veya yatak ağı dağıtımları gibi bağışçı destekli dikey programlara öncelik vermekte, bu da devam eden dış destek olmadan çöken parçalı sağlık altyapılarına yol açmaktadır [263]. Bebek ölüm oranı ve yaşam beklentisini vekil olarak kullanan regresyon modelleri, sağlık yardımının faydalarının, yerli hükümet sağlık harcamalarında buna karşılık gelen artışlar olmadan azaldığını göstermekte, bu da uyumlu olmayan dış girişlerin sürdürülebilir kapasiteler oluşturmakta başarısız olduğunu düşündürmektedir [264]. DAH’ın 2023 itibarıyla bazı ülkelerde sağlık hizmetlerinin %50’ye varan kısmını finanse ettiği Afrika’da, dış bağışçılara güvenmek durgun yerli mobilizasyonla ilişkilendirilmiş, 2025’teki fon kesintilerinde görüldüğü gibi, düşük ve orta gelirli ülkelerde 1,38 milyar insanı etkileyen aksaklıklar sırasında kırılganlıkları şiddetlendirmiştir [265][266].
Bağımlılık sorunları, yardımın ulusal mali sorumluluğu dışlama eğiliminden kaynaklanmakta, Küresel Fon’un yönetişim etkilerindeki eğilimlerde kanıtlandığı üzere, alıcı hükümetlerin bağışçı takviyelerini beklerken sağlığa yetersiz yatırım yaptığı —yardım ağırlıklı devletlerde bütçelerin %5-10’u kadar az tahsisat— bir döngüyü teşvik etmektedir [267]. Eleştirmenler, uluslaraşırı verilerden yola çıkarak, bu durumun, yardımın öz yeterlilik yerine jeopolitik veya ticari çıkarları ilerlettiği, yardıma bağımlı hastalık kontrol çabalarında mükerrer programlar ve yolsuzluk gibi verimsizlikleri sürdürdüğü paternalist bağışçı-alıcı dinamiklerini sürdürdüğünü savunmaktadır [263][268]. Örneğin, yüksek DAH maruziyeti olan bölgelerde sağlık sistemleri, dikey girişimlerin 2010 sonrası değerlendirmelerinde gözlemlendiği gibi, bağışçı çekilmeleri sonrasında içsel finansmana geçişin duraklamasıyla belirginleşen “yardım bağımlılığı sendromu” sergilemektedir [269]. Düşük gelirli kohortlardan elde edilen ampirik kanıtlar, ilk yardım dalgaları sonuçları artırsa da, kurumsal reformlar olmaksızın sürekli girişlerin bağımlılığı pekiştirdiğini, ekonomik karmaşıklığı ve ihracata dayalı sağlık yatırımlarını sınırladığını vurgulamaktadır [270].
Bu tuzakları hafifletmek için analizler, yardımı sağlık vergisi tahsislerinin artırılması gibi performansa dayalı yerel gelir artışına bağlamayı önermektedir; bu yaklaşım, hükümet harcamalarının yardımla birlikte %15-20 arttığı seçilmiş Doğu Afrika vakalarında bağımlılığı azaltmada umut vaat etmiştir [264]. Yine de, genellikle etkinlik yerine görünürlüğü önceleyen bağışçı güdüleri devam etmekte, yardım tahsis modelleri ihtiyaca dayalı hakkaniyet yerine stratejik müttefikleri tercih etmekte, bu da bağımsız halk sağlığı dayanıklılığına giden nedensel yolları baltalamaktadır [263]. Genel olarak, DAH 2000’den bu yana milyonlarca ölümü önlemiş olsa da, yapısal bozulmaları, yardımın bir katalizör yerine bir koltuk değneği olarak kalıcı hale gelmesini önlemek için aşamalı çıkışlara ve yerel sahiplenmeye duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır [271].
Farklı Yaklaşımların Vaka Çalışmaları
Öne çıkan bir vaka çalışması, İsveç’in COVID-19 pandemisine verdiği yanıtı içerir. İsveç, gönüllü uyumu, küçük çocuklar için okulların açık tutulmasını ve geniş toplumsal kısıtlamalar yerine yaşlıların korunmasına odaklanmayı vurgulayarak çoğu Avrupa ülkesi tarafından benimsenen katı sokağa çıkma yasağı politikalarından ayrılmıştır [272]. Ampirik veriler, İsveç’in ilk dalgalarda kişi başına düşen COVID-19 ölümlerinin daha yüksek olduğunu (2021 ortasına kadar komşu İskandinav ülkelerindeki 1.200’e kıyasla milyon başına yaklaşık 1.800), ancak demografik özelliklere göre ayarlandığında tüm pandemi dönemi boyunca aşırı ölüm oranının kıyaslanabilir veya daha düşük olduğunu, İsveç’in oranının %1,1 iken Birleşik Krallık ve İtalya gibi yasakların yoğun olduğu emsallerde %1,2-1,5 olduğunu göstermektedir [273][274]. Ekonomik sonuçlar İsveç’in lehine olmuştur; 2020’de GSYİH daralması, kısıtlamaların yoğun olduğu Euro Bölgesi ortalamalarındaki %6-10’a kıyasla sadece %2,8 olmuş, ayrıca okulların açık kalması sayesinde ruh sağlığı sorunları ve eğitim aksaklıklarında daha düşük artışlar görülmüştür [275].
Buna karşılık, Uganda’nın 1990’larda ve 2000’lerin başındaki HIV/AIDS önleme kampanyası, Sahra Altı Afrika’nın başka yerlerinde yaygın olan prezervatif merkezli yaklaşımlardan ayrılan davranışsal odaklı bir stratejiyi örneklemiştir. Yoksunluk (A), karşılıklı sadakat (B) ve son çare olarak prezervatifleri (C) önceleyen ABC çerçevesi, dini, topluluk ve medya çabalarıyla teşvik edilmiş, bu da kentsel alanlardaki HIV yaygınlığının 1990’ların başında %30’un üzerindeyken 2001’e gelindiğinde yaklaşık %5’e keskin bir şekilde düşmesini sağlamıştır [276]. Bu başarı, belgelenmiş cinsel davranış değişiklikleriyle ilişkilendirilmiştir; Nüfus ve Sağlık Araştırmalarında izlendiği üzere, gençler arasında cinsel başlangıcın gecikmesi (1995 ile 2000 arasında 15 yaşında yoksunluk oranı %14’ten %25’e yükselmiştir) ve cinsel partner sayısının azalması buna dahildir. Benzer yardım girişlerine rağmen eşdeğer partner azaltma mesajları olmaksızın prezervatif dağıtımını vurgulayan Kenya ve Zimbabve gibi komşu ülkeler, yaygınlık düşüşlerinde yavaşlama veya durgunluk yaşamış, oranlar 2000’lere kadar %10-15’in üzerinde kalmıştır [277]. Uganda modeli, yüksek riskli davranışların değiştirilmesinin teknik müdahalelerden daha etkili bir şekilde epidemiyolojik kontrol sağlayabileceğini göstermiş, ancak daha sonraki rehavet 2011 yılına kadar yaygınlığın mütevazı bir şekilde %7,3’e yükselmesine yol açmıştır [278].
Portekiz’in 2001 uyuşturucu politikası dekriminalizasyonu başka bir ayrışma sunmaktadır; cezalandırıcı yasaklamadan, tüm uyuşturucuların kişisel mülkiyetinin (10 günlük arza kadar) idari bir suç haline geldiği, kaynakların tedavi ve zarar azaltmaya yönlendirildiği bir halk sağlığı paradigmasına geçilmiştir. Dekriminalizasyondan önce Portekiz, Avrupa’nın en yüksek aşırı doz oranlarıyla (1999’da milyon başına 80) ve enjeksiyondan kaynaklanan HIV enfeksiyonlarıyla (yılda 1.000’den fazla yeni vaka) karşı karşıyaydı; ancak reform sonrasında, uyuşturucuya bağlı ölümler 2019 yılına kadar %80 düşerek milyon başına 16’ya inmiş ve uyuşturucudan kaynaklanan HIV teşhisleri 2003’te 1.016 iken 2017’de 18’e düşmüştür [279]. Kullanıcıları hapis yerine terapi için değerlendiren caydırma komisyonlarının desteğiyle tedaviye katılım artmış, 2010 yılına kadar 60.000’den fazla kişi programlara girmiştir [280]. İspanya (bitişik, kişi başına aşırı doz milyon başına 30+ ile daha yüksek) gibi yasakçı emsallerden gelen karşılaştırmalı veriler, Portekiz’in genel uyuşturucu kullanım oranlarının AB ortalamalarının altında veya sabit kalmasıyla, artan tüketim korkularının aksine politikanın etkisini vurgulamaktadır [281]. Sokak kaçakçılığı gibi bazı metrikler devam etse de, yaklaşım net halk sağlığı kazanımları sağlamış, sadece HIV tedavilerinde yıllık tahmini 18 milyon Avro tasarruf edilmiş, bu da dekriminalizasyonun cezai caydırıcılık yerine bağımlılığı tedavi edilebilir bir durum olarak vurgulamasını doğrulamıştır [282].
Ekonomik ve Teşvik Dinamikleri
Fon Mekanizmaları ve Verimlilik
Halk sağlığı finansmanı temel olarak vergi gelirleri ve eyalet ve yerel birimlere yapılan federal hibeler dahil olmak üzere hükümet tahsislerinden kaynaklanır. Amerika Birleşik Devletleri’nde, eyalet ve yerel yönetimlere yapılan federal hibeler 2025 mali yılında tahmini 1,1 trilyon dolara ulaşmış ve halk sağlığı programları dahil olmak üzere bir dizi kamu politikası girişimini desteklemiştir [283]. Bu fonlar genellikle blok hibeler, kategorik hibeler ve hükümetler arası transferler gibi mekanizmalar aracılığıyla akar; sağlayıcı vergileri gibi sağlıkla ilgili vergiler Medicaid gibi programların bölümlerini finanse eder [284]. Uluslararası alanda, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) gibi kuruluşlar, üye devletlerden alınan tahsisli katkılara (bütçesinin yaklaşık %20’si) ve hükümetlerden, hayır kurumlarından ve özel kuruluşlardan gelen ve hedeflenen programları mümkün kılan ancak esnekliği sınırlayan şartlı fonları içeren gönüllü katkılara (yaklaşık %80) dayanmaktadır [285].
Halk sağlığı harcamalarında verimlilik değişkenlik gösterir; ampirik çalışmalar, önemli israfın yanı sıra potansiyel sağlık kazanımlarına işaret etmektedir. ABD yerel halk sağlığı harcamalarına ilişkin bir analiz, harcamalardaki her %10’luk artışın ölüm oranlarında %1,1 ila %6,9’luk düşüşlerle ilişkili olduğunu, bunun da bulaşıcı hastalık kontrolü ve anne sağlığı gibi alanlarda olumlu getiriler sağladığını bulmuştur [286]. Ancak, küresel tahminler, idari genel giderler, verimsiz hizmet sunumu ve sigorta yapıları ile tıbbi belirsizliklerden kaynaklanan düşük değerli müdahaleler gibi faktörler nedeniyle sağlık sistemi harcamalarının %20-40’ının israf edildiğini öne sürmektedir [287]. ABD’de idari israf tek başına aşırı sağlık harcamalarına önemli ölçüde katkıda bulunmakta, özel sigorta sistemleri parçalı faturalandırma ve uyum yükleri yoluyla maliyetleri artırmakta, ancak kamu sektörü bürokrasisi de katmanlı onaylar ve yanlış hizalanmış teşvikler yoluyla benzer verimsizlikler getirmektedir [288].
Fon mekanizmalarına yönelik eleştiriler, özellikle merkezi modellerde verimliliği baltalayan yapısal kusurları vurgulamaktadır. Örneğin, DSÖ’nün gönüllü ve genellikle şartlı katkılara aşırı bağımlılığı, hızlı müdahale yeteneklerini kısıtlayan ve kanıta dayalı ihtiyaçlar yerine bağışçı önceliklerine bağımlılığa yol açan, kendi kendine dayatılan bir zayıflık olarak tanımlanmıştır [289]. Ülkeler arası analizler, kamu harcama seviyeleri ile sağlık sonuçlarındaki verimlilik arasında negatif bir ilişki olduğunu ortaya koymakta, bu da ilgili yönetişim reformları veya sonuca dayalı hesap verebilirlik olmaksızın daha yüksek mutlak harcamalardan azalan getiriler elde edildiğini ima etmektedir [290]. Sahra Altı Afrika’da, yönetişim kalitesi sağlık harcamalarının çıktılar üzerindeki etkisini düzenlemekte, zayıf kurumlar yolsuzluk ve kötü kaynak tahsisi yoluyla israfı artırmaktadır [291]. Bu modeller, vergiyle finanse edilen mekanizmalar istikrarlı gelir sağlasa da —örneğin vergi gelirindeki kişi başına her 100 dolarlık artışın sağlık sistemi kazanımları sağlaması— verimliliğin bürokratik katmanları en aza indirmeye ve teşvikleri girdi tabanlı bütçeleme yerine ölçülebilir sağlık iyileştirmeleriyle uyumlu hale getirmeye bağlı olduğunun altını çizmektedir [292].
Piyasa İnovasyonları ve Devlet Kontrolü Karşılaştırması
Özel sektör yatırımı, farmasötik araştırma ve geliştirme (Ar-Ge) alanına hakimdir ve küresel biyofarmasötik inovasyonunun çoğunluğunu oluşturmaktadır; özel finansman, pazarlanabilir tedavilere yol açan uygulamalı aşamalarda kamu harcamalarını büyük ölçüde geride bırakmaktadır. 2022’de ilaç şirketlerinin endüstri genelindeki Ar-Ge harcamaları 120 milyar doları aşmış, bu durum başarılı ticarileştirmeyi ödüllendiren kâr teşvikleri tarafından yönlendirilmiştir; buna karşılık, ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) gibi kuruluşlardan gelen yıllık yaklaşık 40 milyar dolarlık kamu finansmanı daha çok temel araştırmalara odaklanmaktadır. Bu ayrım tamamlayıcı rolleri yansıtır: Kamu yatırımları temel bilgiyi tohumlarken, özel kuruluşlar klinik denemelerin ve düzenleyici onayın yüksek risklerini ve maliyetlerini üstlenir; ilaç adayları için başarısızlık oranları %90’ı aşmaktadır. Ampirik analizler, özel Ar-Ge yatırımlarının kamudan daha hızlı büyüdüğünü, keşiflerin tedavilere hızlı bir şekilde dönüştürülmesini sağladığını doğrulamaktadır; Moderna ve Pfizer gibi şirketler tarafından geliştirilen ve on yıllarca süren temel araştırmalardan yararlanan ancak piyasa odaklı zaman çizelgeleri ve acil kullanım izinleri sayesinde hızlanan COVID-19 mRNA aşılarında bu durum görülmüştür [293][294][295].
Fiyat düzenlemeleri ve tek ödeyicili pazarlık gibi devlet kontrolündeki mekanizmalar, beklenen gelirleri azaltarak ve dolayısıyla Ar-Ge yatırımını caydırarak inovasyonu sıklıkla kısıtlamaktadır. Ülkeler arası çalışmalar, katı farmasötik fiyat kontrolleri uygulayan ülkelerin daha az yeni ilaç lansmanı ve yeni tedavilerin daha yavaş benimsenmesini deneyimlediğini göstermektedir; örneğin, pazar büyüklüğü etkilerinin bir analizi, daha büyük, daha az düzenlenen pazarların yenilikçi ilaçların daha yüksek giriş oranlarıyla ilişkili olduğunu, potansiyel pazar değerindeki her %10’luk artışın onayları %6’ya kadar artırdığını bulmuştur. Hükümet müzakerelerinin fiyatları sınırladığı Avrupa’da, bölge ABD ile benzer bir nüfus payına sahip olmasına rağmen küresel sınıfının ilki ilaç onaylarının yalnızca yaklaşık %20’sini oluştururken, ABD daha serbest fiyatlandırma ortamının rekabeti teşvik etmesi nedeniyle %50’den fazlasıyla liderdir. Kontrol savunucuları, kamu finansmanının rolüne atıfta bulunarak bunların inovasyona zarar vermeden erişimi artırdığını savunsa da, ekonometrik kanıtlar, düzenleme sonrası Ar-Ge harcamalarının düştüğünü, firmaların kaynakları daha az düzenlenen pazarlara veya jeneriklere yönlendirdiğini, bunun da küresel kıtlıklara ve gecikmiş tedavilere yol açtığını göstererek buna karşı çıkmaktadır [296][297][298].
İlaçların ötesindeki halk sağlığı bağlamlarında, teletıp ve doğrudan tüketiciye yönelik teşhisler gibi piyasa yenilikleri, merkezi talimatlardan ziyade rekabetçi baskılarla hareket ederek devlet bürokrasilerinin geride kaldığı yerlerde erişimi ve verimliliği artırmıştır [299]. Örneğin, COVID-19 pandemisi sırasında ABD’deki özel girişimler, evde test kitlerini ve sanal bakım platformlarını hızla ölçeklendirmiş, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Servisi (NHS) gibi tek ödeyicili sistemlerde gözlemlenen ve acil olmayan prosedürler için bekleme listelerinin 2023’te 7,6 milyona ulaştığı devlet tedarik gecikmelerine güvenmeden bulaşma risklerini azaltmıştır [300]. Devlet kontrolü tek tip kapsama sağlayabilse de, kamu tekeli altındaki sektörlerde daha düşük inovasyon oranlarının kanıtladığı gibi, genellikle kalite iyileştirmesi yerine maliyet baskılamayı teşvik etmektedir; sağlık sistemlerinin karşılaştırmalı bir incelemesi, hibrit piyasa unsurlarının tedavi edilebilir durumlar için daha yüksek hayatta kalma oranlarıyla ilişkili olduğunu belirtmekte, bunu bütçe sınırları yerine hasta sonuçlarıyla uyumlu teşviklere sahip merkezi olmayan karar almaya atfetmektedir. Bu dinamikler nedensel bağlantıların altını çizmektedir: Kâr güdüleri atılımları hızlandırırken, düzenleyici katılık, iyi niyetli olsa bile, halk sağlığı ilerlemeleri için gerekli olan yinelemeli deneyleri ampirik olarak engellemektedir [299][300].
Kişisel Sorumluluk ve Teşvikler
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki ölümlerin yaklaşık %70’inden sorumlu olan kronik hastalıklar, ağırlıklı olarak tütün kullanımı, kötü beslenme, fiziksel hareketsizlik ve aşırı alkol tüketimi gibi değiştirilebilir risk faktörlerinden kaynaklanmaktadır [301]. Küresel olarak, 2021’de pandemi dışı ölümlerin %75’inden sorumlu olan bulaşıcı olmayan hastalıklar, diyet, egzersiz ve zararlı maddelerden kaçınma gibi bireysel davranışlardaki değişikliklerle büyük ölçüde önlenebilir niteliktedir [302]. Ampirik analizler, sağlıksız yaşam tarzı seçimlerinin yaşam tarzıyla ilgili hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin yaklaşık %40’ına katkıda bulunduğunu, sağlık sonuçlarında yalnızca sistemik faktörlerin ötesinde kişisel kararların nedensel etkisinin altını çizmektedir [303].
Kişisel sorumluluğu vurgulayan halk sağlığı çerçeveleri, genetik yatkınlıklar ve çevresel etkiler katkıda bulunsa da iradi seçimleri deterministik olarak geçersiz kılmadığından, bireylerin bu riskleri azaltan davranışları benimseme konusunda birincil sorumluluğu taşıdığını savunmaktadır. Sağlık sorumluluğu üzerine argümanları inceleyen çalışmalar, sonuçları kişisel failliğe atfetmenin, bireysel nedenselliği azımsayabilen sosyal belirleyicileri önceleyen anlatıların aksine, daha yüksek davranış değişikliği oranlarıyla ilişkili olduğunu vurgulamaktadır [304]. Örneğin, obezite ve tip 2 diyabet bağlamında araştırma, kişisel seçimleri vurgulamanın, sosyoekonomik değişkenlerden bağımsız olarak, kontrol atıflarını ve ardından diyet ve egzersiz rejimlerine uyumu artırdığını göstermektedir [305].
Kişisel sorumluluğu pekiştirmek için yapılandırılmış teşvikler, davranışları değiştirmede ölçülebilir etkinlik göstermiştir. Sigara içmeyenler için prim indirimleri veya kilo kaybı için nakit ödüller gibi finansal mekanizmalar, randomize çalışmalarda müdahale sonrası altı aya kadar devam eden etkilerle, sigarayı bırakmayı ve sürekli fiziksel aktiviteyi teşvik etmektedir [306]. Tütünden kaçınma ve egzersiz uyumu da dahil olmak üzere sağlıklı davranışlar için teşvikler sunan Medicaid programları, katılımcılar arasında sigara içme oranlarını %10’a kadar azaltmış, ekonomik kişisel çıkarı sağlık hedefleriyle uyumlu hale getirmenin zorlayıcı zorunluluklar olmadan davranışsal değişimler sağladığını göstermiştir [307]. Tütün ürünlerindeki zorunlu uyarı etiketleri ve şekerli içeceklerdeki özel tüketim vergileri gibi düzenleyici teşvikler, zararlı seçimlere yönelik cezaların tüketimi nasıl azalttığını daha da örneklendirmektedir; örneğin, sigaradaki %10’luk bir vergi artışı, talebi %4 oranında düşürmekte, bu da öncelikle kısıtlama uygulayan fiyata duyarlı bireyler arasında görülmektedir [308].
Dış teşviklerden elde edilen kısa vadeli kazanımlar belirgin olsa da, uzun vadeli sağlık iyileştirmeleri, teşviklerin geri çekilmesinden sonra yaşam tarzı değişikliklerini sürdüren kohortların kanıtladığı gibi, süregelen sübvansiyonlardan ziyade yerleşik alışkanlıklar yoluyla içselleştirilmiş sorumluluğa bağlıdır [309]. Bu yaklaşım, ampirik incelemelerin kişisel failliği azalttığı ve bağımlılığı teşvik ettiği gerekçesiyle eleştirdiği paternalist müdahalelere aşırı güvenmekten kaçınmakta ve bunun yerine bireyleri eylemlerinin sonuçlarına duyarlı rasyonel aktörler olarak ele alarak nedensel gerçekçilikten yararlanmaktadır [310].
Eğitim, Öğretim ve Profesyonellik
Akademik ve Pratik Hazırlık
Halk sağlığı profesyonelleri için akademik hazırlık, genellikle biyoloji, sağlık bilimleri veya sosyal bilimler gibi alanlarda bilim ve istatistik konusunda temel bilgiler sağlayan bir lisans derecesiyle başlar; ancak özelleşmiş halk sağlığı lisans programları da mevcuttur ve epidemiyoloji ile sağlık politikasına giriş niteliğindeki dersleri vurgular [311]. İleri düzey eğitim lisansüstü programlar aracılığıyla gerçekleşir ve Halk Sağlığı Yüksek Lisansı (MPH) derecesi profesyonel uygulama için standart giriş noktası olarak hizmet eder; bu programlar en az 42 kredi saati gerektirir ve Halk Sağlığı Eğitimi Konseyi (CEPH) tarafından akredite edilerek biyoistatistik, epidemiyoloji, çevre sağlığı bilimleri, sağlık hizmetleri yönetimi ve sosyal ve davranışsal bilimler olmak üzere beş temel alanın kapsanmasını sağlar [312] [313]. Halk Sağlığı Doktoru (DrPH) veya Doktora (PhD) programları, 3-5 yıl boyunca ileri analitik yöntemlere ve politika analizine odaklanarak araştırma ve liderlik rolleri için bunun üzerine inşa edilir [314].
Müfredat, Halk Sağlığı Vakfı tarafından geliştirilen ve CDC tarafından onaylanan Halk Sağlığı Profesyonelleri için Temel Yetkinlikler gibi çerçevelerle uyumlu yetkinlik temelli öğrenmeyi vurgular; bu çerçeveler veri analitiği ve değerlendirme, politika geliştirme ve program planlama, iletişim, sağlıkta hakkaniyet, toplum ortaklığı süreçleri ve sistem düşüncesi dahil olmak üzere sekiz alanı ana hatlarıyla belirtir [315] [316]. Bu yetkinlikler kanıta dayalı yaklaşımları, hastalık sürveyansı için nicel becerileri ve etik karar vermeyi önceliklendirir, ancak uygulama kuruma göre değişir ve sağlığın sosyal belirleyicileri gibi alanlardaki kurumsal öncelikleri yansıtabilir. Sağlık eğitimcileri gibi özelleşmiş roller için, lisans programlarının sertifikasyona hak kazanmak adına en az 25 kredilik sağlık eğitimi dersi içermesi gerekir [317].
Pratik hazırlık, öğrencilerin salgın incelemeleri, program değerlendirmesi veya toplum değerlendirmelerinde becerilerini gözetim altında uyguladıkları sağlık departmanları, STK’lar veya klinikler gibi gerçek dünya ortamlarında genellikle 200-400 saatlik zorunlu stajlar yoluyla uygulamalı deneyimi bütünleştirir [318] [319]. Genellikle son dönemde tamamlanan bu deneyimler, halk sağlığı acil durumlarında saha epidemiyolojisi yürütmek veya müdahale programları geliştirmek gibi teori ve pratiği birleştirerek akreditasyon standartlarını yerine getirir [320]. Ulusal Halk Sağlığı Denetçileri Kurulu tarafından yönetilen Halk Sağlığı Sertifikası (CPH) gibi sertifikalar, temel bilgi alanlarını kapsayan sınavlar aracılığıyla devam eden yetkinliği doğrular ve sürekli eğitim yoluyla her iki yılda bir yenileme gerektirir [321]. Toplum sağlığı çalışanları gibi ön saflardaki roller için eğitim, genellikle ileri dereceler olmaksızın kültürel yetkinliğe ve temel sağlık teşvikine odaklanan daha kısa programları içerir [322].
Standartlar ve Hesap Verebilirlik Önlemleri
Halk Sağlığı Eğitimi Konseyi (CEPH), Amerika Birleşik Devletleri’ndeki halk sağlığı okullarını ve programlarını akredite ederek, pratik yetkinliğe odaklanan profesyonel standartlarla uyumu sağlamak için ABD Eğitim Bakanlığı tarafından tanınan bağımsız bir ajans olarak hizmet verir [323]. CEPH kriterleri; epidemiyoloji, biyoistatistik, çevre sağlığı, sağlık politikası ve sosyal-davranışsal bilimler gibi alanlarda yeterliliği vurgular; akreditasyon incelemeleri her yedi yılda bir yapılır ve öz değerlendirme için veri şablonlarını içerir [324]. 2025 itibarıyla, 60’tan fazla okul ve çok sayıda program CEPH akreditasyonuna sahiptir; bu akreditasyon kaliteyi teyit etmekle birlikte, veriye dayalı karar verme gibi gelişen ihtiyaçları ele almak için revizyonlarla karşı karşıya kalmıştır [325].
Profesyonel sertifikasyon, 2010 yılından bu yana Ulusal Halk Sağlığı Denetçileri Kurulu (NBPHE) tarafından sunulan Halk Sağlığı Sertifikası (CPH) ile ek bir standardizasyon katmanı sağlar [321]. CPH sınavı, hastalık önleme ve sağlığın teşvikine yönelik kanıta dayalı yaklaşımlar dahil olmak üzere temel halk sağlığı alanlarını kapsayan 200 sorudan oluşur; uygunluk, bir lisans derecesi artı beş yıllık deneyim veya değişen deneyim eşikleriyle ileri bir halk sağlığı derecesi gerektirir [321]. Yeniden sertifikalandırma, gönüllü katılımın yaptırımı sınırladığı yönündeki eleştirilere rağmen, devam eden yetkinliği teşvik etmek için her iki yılda bir 75 sürekli eğitim kredisini zorunlu kılar [326].
Etik çerçeveler hesap verebilirliğin temelini oluşturur; Amerikan Halk Sağlığı Birliği’nin (APHA) ilk olarak 2002’de resmileştirilen ve 2019’da şeffaflığı, kanıta dayalı uygulamayı ve kamu güvenini vurgulamak üzere revize edilen Halk Sağlığı Etik Kuralları’nda belirtildiği gibi [327]. Halk Sağlığı Liderlik Topluluğu’ndan gelen tamamlayıcı ilkeler, insan haklarını, toplum işbirliğini ve çıkar çatışmalarından kaçınmayı vurgulayarak hükümet, kâr amacı gütmeyen kuruluşlar ve akademideki uygulayıcılar için geçerlidir [328]. Tıp gibi lisanslı klinik alanların aksine, halk sağlığı rolleri ABD’de genellikle zorunlu eyalet düzeyinde lisanslamadan yoksundur, bunun yerine işverene özgü standartlara ve gönüllü sertifikalara dayanır, bu da yargı bölgeleri arasında değişkenliğe neden olabilir [329].
Hesap verebilirlik mekanizmaları, aşılama oranları ve salgın müdahale süreleri gibi sonuçları izleyen yerel sağlık departmanları için temel performans göstergeleri gibi performans ölçüm sistemlerini ve eyalet sağlık departmanları gibi organların düzenleyici denetimini içerir [330]. Yasal hesap verebilirlik, politika uygulamasındaki ihmalden kaynaklanan sorumluluk yoluyla ortaya çıkar, ancak felaketler sonrasında kovuşturmanın nadir olması caydırıcılığı sınırlar [329]. COVID-19 müdahalesi, 2025 tarihli bir analizin yeterli kanıt olmaksızın genellikle zararlı bulduğu okul kapatmaları gibi müdahalelerin tutarsız değerlendirilmesi ve finansman ile sonuçlarda hesap verebilirlik açıklarına yol açan yetersiz finanse edilmiş altyapı dahil olmak üzere boşlukları ortaya çıkarmıştır [331] [332]. Bu eksiklikler, standardize edilmiş metrikler ve teşvikler için çağrıları tetiklemiş, titiz inceleme yerine uzlaşmaya yönelik kurumsal yanlılıkların kriz karar alma süreçlerinde nedensel hesap verebilirliği nasıl baltalayabileceğini ortaya koymuştur [333].
Referanslar
- https://www.cdc.gov/training-publichealth101/media/pdfs/introduction-to-public-health.pdf
- https://www.cdc.gov/training-publichealth101/php/training/introduction-to-public-health.html
- https://www.cdc.gov/public-health-gateway/php/about/index.html
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6019a5.htm
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4850a1.htm
- https://www.who.int/campaigns/75-years-of-improving-public-health/milestones
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK218224/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10881261/
- https://health-policy-systems.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12961-017-0192-x
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3478090/
- https://www.vanderbilt.edu/olli/wp-content/uploads/sites/28/2024/05/Winslow_Untilled_Fields_Public_1920.pdf
- https://news.yale.edu/2015/06/02/public-health-giant-c-ea-winslow-who-launched-public-health-yale-century-ago-still-influe
- https://www.apha.org/what-is-public-health
- https://archpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13690-023-01091-6
- https://plato.stanford.edu/entries/publichealth-ethics/
- https://www.ncchpp.ca/docs/2016_Ethics_Utilitarianism_En.pdf
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3167651/
- https://peh-med.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13010-019-0074-7
- https://www.apha.org/getcontentasset/d5a44514-2dfc-48b0-b1e2-9c0fa4fd5619/7ca0dc9d-611d-46e2-9fd3-26a4c03ddcbb/ethics_brochure.pdf?language=en
- https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40985-015-0004-1
- https://www.encyclopedia.com/education/encyclopedias-almanacs-transcripts-and-maps/philosophical-basis-public-health
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7269618/
- https://www.ajpmonline.org/article/S0749-3797%2811%2900514-9/fulltext
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5647176/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18552646/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7176254/
- https://archive.cdc.gov/www_cdc_gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section1.html
- https://online.worcester.edu/programs/nursing/msn-public-health/basics-of-epidemiology/
- https://www.phoenix.edu/blog/public-health-vs-community-health.html
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11927948/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4816152/
- https://www.helunahealth.org/news/public-health-vs-population-health/
- https://www.historyofinformation.com/detail.php?id=2155
- https://www.britishmuseum.org/blog/ancient-healthcare-fit-king
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8459052/
- https://the-past.com/feature/medicine-and-healing-practices-in-ancient-egypt/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7170188/
- https://satyameva-jayate.org/2023/07/24/hygiene-in-ancient-india/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3331376/
- https://www.ebsco.com/research-starters/history/first-islamic-public-hospital
- https://blog.susana.org/articles/the-pioneering-writings-of-al-razi-and-ibn-sina-on-hygiene
- https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2024/07120/the_evolution_of_ancient_healing_practices__from.15.aspx
- https://www.history.com/articles/quarantine-black-death-medieval
- https://www.npr.org/2021/07/06/1012490871/how-a-medieval-city-dealing-with-the-black-death-invented-quarantine
- https://rosa.uniroma1.it/rosa01/medicina_nei_secoli/article/download/2895/2601/5328
- https://www.sciencemuseum.org.uk/objects-and-stories/medicine/bubonic-plague-first-pandemic
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1200696/
- https://www.who.int/news-room/spotlight/history-of-vaccination/history-of-smallpox-vaccination
- https://historyofvaccines.org/history/edward-jenner-frs-frcpe/overview/
- https://www.britannica.com/topic/public-health/National-developments-in-the-18th-and-19th-centuries
- https://www.bbc.co.uk/bitesize/guides/zxbqjsg/revision/8
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11457289/
- https://www.parliament.uk/about/living-heritage/transformingsociety/towncountry/towns/tyne-and-wear-case-study/about-the-group/public-administration/the-1848-public-health-act/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1113799/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7150208/
- https://journalofethics.ama-assn.org/article/lesson-john-snow-and-broad-street-pump/2009-06
- https://www.rcseng.ac.uk/library-and-publications/library/blog/mapping-disease-john-snow-and-cholera/
- https://www.thoughtco.com/public-health-in-the-industrial-revolution-1221641
- https://www.cdc.gov/museum/history/celebrating-7decades.html
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00042732.htm
- https://www.who.int/about/history
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm
- https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/the-smallpox-eradication-programme—sep-%281966-1980%29
- https://www.cdc.gov/smallpox/about/spread-and-eradication.html
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3291076/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7377715/
- https://www.who.int/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability-worldwide-2000-2019
- https://www.who.int/health-topics/noncommunicable-diseases
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9409667/
- https://eprints.lse.ac.uk/117289/1/Covid_19_policy_making_bias_SI_draft_abstract_LSERO_def.pdf
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9650281/
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6103a2.htm
- https://www.cdc.gov/training-publichealth101/media/pdfs/introduction-to-surveillance.pdf
- https://www.cste.org/resource/dynamic/forums/20150121_131519_20196.pdf
- https://publichealth.tulane.edu/blog/public-health-surveillance/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11292357/
- https://www.cdc.gov/pcd/issues/2024/24_0245.htm
- https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-021-00687-3
- https://www.brookings.edu/articles/managing-health-privacy-and-bias-in-covid-19-public-surveillance/
- https://www.who.int/emergencies/surveillance
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7123929/
- https://nciph.sph.unc.edu/focus/vol5/issue6/5-6SurveillanceSystems_issue.pdf
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1473309902001846
- https://www.cdc.gov/clean-hands/data-research/facts-stats/index.html
- https://www.who.int/campaigns/world-hand-hygiene-day/2021/key-facts-and-figures
- https://www.cdc.gov/clean-hands/hcp/clinical-safety/index.html
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0094119025000178
- https://hdr.undp.org/content/mortality-morbidity-and-improvements-water-and-sanitation
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4829a1.htm
- https://odphp.health.gov/healthypeople/objectives-and-data/browse-objectives/foodborne-illness/reduce-infections-caused-salmonella-fs-04
- https://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/salmonella
- https://www.who.int/teams/global-malaria-programme/prevention/vector-control
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11003486/
- https://www.bmj.com/content/375/bmj-2021-068302
- https://historyofvaccines.org/vaccines-101/what-do-vaccines-do/how-herd-immunity-works/
- https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/herd-immunity-lockdowns-and-covid-19
- https://www.cdc.gov/museum/online/story-of-cdc/smallpox/index.html
- https://www.who.int/health-topics/poliomyelitis
- https://www.cdc.gov/global-polio-vaccination/about/index.html
- https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/wr/mm7331a2.htm
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10066437/
- https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/vaccine-efficacy-effectiveness-and-protection
- https://academic.oup.com/ofid/article/11/3/ofae067/7597599
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9206826/
- https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2025.1501921/full
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8237696/
- https://www.unicef.org/press-releases/85-cent-children-affected-polio-2023-lived-fragile-and-conflict-affected-countries
- https://www.pharmacytimes.com/view/falling-vaccination-rates-threaten-herd-immunity-the-role-of-pharmacists-in-preventing-measles-outbreaks
- https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2821%2900306-8/fulltext
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6390443/
- https://www.researchgate.net/publication/313754500_The_transtheoretical_model_of_behavior_change_A_meta-analysis_of_applications
- https://academic.oup.com/eurpub/article/35/5/924/8197055
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2775761/
- https://www.cdc.gov/pcd/issues/2020/19_0271.htm
- https://www.cdc.gov/assessing-improving-school-health/health-education-curriculum/index.html
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7723000/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0034745025000307
- https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-024-20612-8
- https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/behavioral-counseling-interventions-evidence-based-approach
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738399196009536
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0277953625008159
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11078137/
- https://supreme.justia.com/cases/federal/us/197/11/
- https://www.oyez.org/cases/1900-1940/197us11
- https://academic.oup.com/aje/article/191/7/1180/6549054
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9136690/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9818041/
- https://jme.bmj.com/content/47/2/78
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9148933/
- https://publications.aap.org/hospitalpediatrics/article/12/8/745/188605/Hierarchy-of-Evidence-Within-the-Medical
- https://canberra.libguides.com/c.php?g=599346&p=4149721
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1448265/
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394
- https://gh.bmj.com/content/10/10/e021061
- https://www.cdc.gov/polaris/php/economics/cost-benefit.html
- https://www.congress.gov/crs-product/IF12058
- https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006207.pub6/full
- https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.ED000153/full
- https://implementationscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13012-022-01201-y
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7216853/
- https://academic.oup.com/bmb/article/96/1/5/300011
- http://ghcearegistry.org/orchard/the-daly
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38434665/
- https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2023.02
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016762962200128X
- https://www.cgdev.org/publication/cost-effectiveness-health-aid-exploratory-quantitative-analysis
- https://www.cgdev.org/blog/how-cost-effective-global-health-aid
- https://www.who.int/docs/default-source/blue-print/ethics-and-covid-19-resource-allocation-and-priority-setting.pdf?sfvrsn=4c14e95c_1
- https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-022-00806-8
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666535221000367
- https://code-medical-ethics.ama-assn.org/ethics-opinions/allocating-limited-health-care-resources
- https://health-policy-systems.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12961-016-0156-6
- https://ojin.nursingworld.org/link/f28f16b9c63a40dea54093dceb2a76fe.aspx
- https://www.asahq.org/in-the-spotlight/coronavirus-covid-19-information/ethics-statement-on-resource-allocation
- https://www.who.int/health-topics/smallpox
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK221063/
- https://www.nfid.org/the-triumph-of-science-the-incredible-story-of-smallpox-eradication/
- https://www.cdc.gov/smallpox/about/history.html
- https://jech.bmj.com/content/62/10/909
- https://www.csis.org/analysis/smallpox-eradication-model-global-cooperation
- https://www.cdc.gov/global-polio-vaccination/why/index.html
- https://polioeradication.org/about-polio/polio-this-week/
- https://polioeradication.org/news/a-critical-moment-for-global-public-health-polio-eradication-at-the-2025-world-health-assembly/
- https://www.who.int/news/item/28-07-2025-statement-of-the-forty-second-meeting-of-the-polio-ihr-emergency-committee
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dracunculiasis-%28guinea-worm-disease%29
- https://www.cartercenter.org/news/pr/2025/2024-guinea-worm-worldwide-cases-announcement.html
- https://www.cartercenter.org/health/guinea_worm/index.html
- https://www.nature.com/articles/d41586-024-02306-8
- https://ourworldindata.org/eradication-of-diseases
- https://asm.org/articles/2020/march/disease-eradication-what-does-it-take-to-wipe-out
- https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/768249
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2728659/
- https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/child-mortality-and-causes-of-death
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8489742/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3720047/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11598708/
- https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2020.00103
- https://truthinitiative.org/FederalCuts
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2672319/
- https://www.gavi.org/vaccineswork/smallpox-mpox-surprise-cost-eradicating-virus
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2757926/
- https://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.87.11.1767
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2307346
- https://www.cdc.gov/tuskegee/about/effects-research.html
- https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.2015.302720
- https://healthpolicy.fsi.stanford.edu/news/researchers-and-students-run-pilot-project-oakland-test-whether-tuskegee-syphilis-trial-last
- https://digitalcommons.lib.uconn.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1482&context=srhonors_theses
- https://news.harvard.edu/gazette/story/newsplus/forty-years-of-low-fat-diets-a-failed-experiment/
- https://blogs.the-hospitalist.org/content/dietary-guidelines-implicated-obesity-epidemic
- https://www.npr.org/sections/thesalt/2014/03/28/295332576/why-we-got-fatter-during-the-fat-free-food-boom
- https://link.springer.com/article/10.1007/s11127-024-01216-7
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8083719/
- https://academic.oup.com/eurpub/article/34/4/737/7675929
- https://www.bbc.com/future/article/20250304-the-countries-that-never-locked-down-for-covid-19
- https://www.pnas.org/doi/10.1073/pnas.2022376118
- https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2783714
- https://www.imf.org/-/media/Files/Publications/WEO/2020/October/English/ch2.ashx
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10030258/
- https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2779044
- https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-cautions-against-use-hydroxychloroquine-or-chloroquine-covid-19-outside-hospital-setting-or
- https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2804451
- https://jamanetwork.com/journals/jama-health-forum/fullarticle/2836434
- https://oversight.house.gov/release/hearing-wrap-up-suppression-of-the-lab-leak-hypothesis-was-not-based-in-science/
- https://www.bbc.com/news/articles/cz7vypq31z7o
- https://www.biospace.com/cdc-compromised-by-bias-and-conflicts-of-interest-writes-editor-of-the-journal-of-american-physicians-and-surgeons
- https://www.lymedisease.org/maloney-comments-tbdwg/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9628345/
- https://www.heritage.org/health-care-reform/report/reforming-public-health-agencies-post-covid-agenda
- https://www.city-journal.org/article/censorship-and-the-public-health-establishment
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7304379/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264999323003632
- https://aapm.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acm2.12970
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10065462/
- https://www.mdpi.com/1660-4601/20/8/5476
- https://www.nature.com/articles/s41562-022-01513-5
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK218212/
- https://www.cdc.gov/museum/history/our-story.html
- https://www.cdc.gov/about/cdc/index.html
- https://www.cfr.org/backgrounder/what-does-cdc-do
- https://www.canada.ca/en/public-health.html
- https://publications.gc.ca/collections/collection_2025/aspc-phac/HP5-254-2024-eng.pdf
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7149582/
- https://www.gov.uk/government/organisations/uk-health-security-agency/about
- https://www.ianphi.org/_includes/documents/sections/tools-resources/nphi-core-functions-and-attributes.pdf
- https://polioeradication.org/who-we-are/partners/
- https://www.kff.org/global-health-policy/the-u-s-government-and-the-world-health-organization/
- https://gh.bmj.com/content/8/4/e011232
- https://www.paho.org/en
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10121443/
- https://www.unicef.org/media/65841/file/UNICEF%27s%2520engagement%2520with%2520Gavi%2C%2520the%2520Vaccine%2520Alliance.pdf
- https://www.gavi.org/our-alliance/about
- https://www.kff.org/global-health-policy/the-u-s-government-gavi-the-vaccine-alliance/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9684665/
- https://www.deloitte.com/us/en/Industries/life-sciences-health-care/articles/top-10-health-care-innovations.html
- https://www.inpart.io/blog/17-top-healthcare-innovations-2023
- https://magazine.publichealth.jhu.edu/2023/why-public-health-needs-private-sector
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8504342/
- https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-024-09038-5
- https://www.milliman.com/en/insight/what-our-study-says-about-direct-primary-care
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8513742/
- https://www.dialoghealth.com/post/telehealth-statistics
- https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/telemedicine-industry
- https://sigosoft.com/blog/the-big-list-of-100-telemedicine-statistics-2025-update/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3378609/
- https://publichealth.jhu.edu/center-for-global-digital-health-innovation/digital-health-transformation-through-private-sector-engagement
- https://www.ifc.org/en/insights-reports/2025/private-providers-increasingly-deliver-public-health-care
- https://link.springer.com/article/10.1007/s10198-025-01767-6
- https://cdn.who.int/media/docs/default-source/health-financing/technical-briefs-background-papers/whr-2010-background-paper-39.pdf?sfvrsn=e18d3148_3
- https://www.healthdata.org/research-analysis/library/global-burden-292-causes-death-204-countries-and-territories-and-660
- https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2834368
- https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-life-expectancy-and-healthy-life-expectancy
- https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20201866/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167629623000747
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3442603/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK425844/
- https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-s-life-expectancy-compare-countries/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4777302/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12294523/
- https://docs.aiddata.org/ad4/pdfs/wps18_sub-national_perspectives_on_aid_effectiveness.pdf
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305750X23003194
- https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/08039410.2024.2322503
- https://democracyinafrica.org/africa-relies-too-heavily-on-foreign-aid-for-health-4-ways-to-fix-this/
- https://www.cgdev.org/blog/26-countries-are-most-vulnerable-us-global-health-aid-cuts-can-other-funders-bridge-gap
- https://annalsofglobalhealth.org/articles/10.5334/aogh.2505
- https://academic.oup.com/heapol/article/39/Supplement_1/i79/7578681
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12036835/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2110701721000718
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10280240/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10399217/
- https://www.cato.org/policy-analysis/sweden-during-pandemic
- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ecaf.12611
- https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0249732
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1544373/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1544374/
- https://www.guttmacher.org/sites/default/files/article_files/gr060501.pdf
- https://transformdrugs.org/blog/drug-decriminalisation-in-portugal-setting-the-record-straight
- https://substanceabusepolicy.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13011-021-00394-7
- https://drugpolicy.org/wp-content/uploads/2023/08/dpa-drug-decriminalization-portugal-health-human-centered-approach_0.pdf
- https://ftp.iza.org/dp10895.pdf
- https://www.congress.gov/crs-product/R40638
- https://www.ncsl.org/health/medicaid-financing-101
- https://www.who.int/about/funding/invest-in-who/investment-case-2.0/current-state
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4019932/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9931792/
- https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hpb20220909.830296/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8672333/
- https://openknowledge.worldbank.org/entities/publication/fc98eb98-c6f3-5215-b50b-f4d33c0c6479
- https://health-policy-systems.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12961-024-01159-x
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9524337/
- https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13696998.2024.2405407
- https://www.csis.org/analysis/public-and-private-rd-are-complements-not-substitutes
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1359644621005328
- https://itif.org/publications/2023/07/17/hidden-toll-of-drug-price-controls-fewer-new-treatments-higher-medical-costs-for-world/
- https://economics.mit.edu/sites/default/files/publications/market-size-in-innovation-pharmeceutical-industry..pdf
- https://bfi.uchicago.edu/wp-content/uploads/2021/09/BFI_WP_2021-108.pdf
- https://www.pgpf.org/article/us-healthcare-system-ranks-seventh-worldwide-innovative-but-fiscally-unsustainable/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304387823001852
- https://www.cdc.gov/chronic-disease/data-research/facts-stats/index.html
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11392281/
- https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/109019819902600110
- https://aquila.usm.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1835&context=honors_theses
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4728181/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6324555/
- https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-019-7407-8
- https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2748655
- https://journalofethics.ama-assn.org/article/medicines-response-lifestyle-related-preventable-illness/2013-04
- https://www.allalliedhealthschools.com/public-health/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11574769/
- https://ceph.org/documents/187/MPH_Curriculum_Design.pdf
- https://www.med.wisc.edu/education/master-of-public-health-mph/curriculum/
- https://phf.org/programs/core-competencies-for-public-health-professionals/
- https://www.cdc.gov/public-health-gateway/php/our-work/public-health-professionals-competencies.html
- https://www.nchec.org/news/posts/how-to-become-a-health-education-specialist
- https://sph.unc.edu/resource-pages/master-of-public-health/mph-practicum/
- https://publichealth.jhu.edu/offices-and-services/office-of-public-health-practice-and-training/the-mph-practicum
- https://www.publichealth.pitt.edu/research-practice/mph-practicum
- https://www.nbphe.org/certified-in-public-health/
- https://www.health.ny.gov/prevention/public_health_works/education/
- https://ceph.org/
- https://ceph.org/about/org-info/criteria-procedures-documents/criteria-procedures/
- https://aspph.org/the-council-on-education-for-public-health-seeks-public-comment-on-draft-accreditation/
- https://www.nbphe.org/certified-in-public-health/faqs/
- https://www.apha.org/getcontentasset/43d5fdee-4ccd-427d-90db-b1d585c880b0/7ca0dc9d-611d-46e2-9fd3-26a4c03ddcbb/code_of_ethics.pdf?language=en
- https://stacks.cdc.gov/view/cdc/5595
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK209715/
- https://www.naccho.org/uploads/downloadable-resources/NACCHO-PM-System-Guide.pdf
- https://www.statnews.com/2025/05/02/covid-five-year-anniversary-public-health-policies-postmortem-school-closures/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36877906/
- https://ajph.aphapublications.org/doi/10.2105/AJPH.2023.307290